O linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução da via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício (Spence RK, 1996).
O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas, geram alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema (Leduc, 2000).
O transporte da linfa, além da propulsão por concentrações do capilar linfático, também depende de fenômenos externos ao sistema linfático.
A contração de fibras musculares, batimento vascular adjacente, batimento cardíaco, respiração, peristaltismo intestinal, andar correr e massagem, contribuem para o transporte da linfa.
Se a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos.
A presença de proteínas, gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural (Camargo, 1980).
O linfedema do braço é comumente relatado na literatura como “linfedema pós mastectomia”, contudo alertam que este termo genérico é incorreto já que o linfedema que afeta o braço é também encontrado em mulheres submetidas à dissecção de linfonodos axilares ou à irradiação, sem necessariamente ter realizado mastectomia radical ou modificada. Existem divergências sobre a incidência do linfedema. (Brennan et, al. 1996).
Em levantamento efetuado por Mamede (1991) esta observou, numa série documentada por vários autores, uma incidência que variou de 3 a 42%. Concordamos com, quando afirmam que a incidência do linfedema não é clara, e que os seus valores são divergentes principalmente devido ao fato de não existir ainda um método objetivo e absolutamente confiável para a determinação do mesmo (Woods et, al. 1995).
Advertem sobre a dificuldade de estudos que possam comparar os valores relacionados à incidência do linfedema, e chamam a atenção justamente para a variação dos métodos usados em sua mensuração (HOE et. al., 1992).
Outro ponto divergente nos trabalhos que falam sobre linfedema, relaciona-se aos principais fatores que predispõem a mulher à complicação.
Dizem que embora alguns autores salientem um ou outro fator como causa principal, parece que o linfedema é o resultado de uma combinação de fatores, e não de uma única causa. Descrevem que a maior incidência de linfedema nos casos estudados por eles se deu em pacientes que receberam radioterapia em altas doses com pequenas frações na axila (60%), e em pacientes com história de uma ou mais infecções no braço operado (89%).
A obesidade e a incisão oblíqua na axila também se mostram associadas ao desenvolvimento do edema. Já a idade da paciente e o fato da cirurgia ser ou não do lado dominante não foram estatisticamente associados com o desenvolvimento do edema (Segerstrom et. Al., 1992).
Dados revelando que o fator que mais contribui para o linfedema entre as pacientes estudadas foi o desenvolvimento de linfagites no braço homolateral à cirurgia, além de outros fatores de risco com: radioterapia axilar: obesidade: obstrução do fluxo venoso: demora na cicatrização de feridas, os quais já considerados menos importantes (Dini et, al., 1993).
Atribuem à uma obstrução linfática e venosa a causa do linfedema pós tratamento para câncer de mama, uma vez que ao estudar 81 pacientes com linfedema através do Doppler colorido, Doppler Duplex e Ultra Som, observaram que mais da metade (57%) apresentavam evidências de obstrução de fluxo venoso e 14% tinham sinal de congestão venosa. Somente 30% dos braços edematosos, segundo tais autores apresentavam fluxo venoso normal.
segunda-feira, 25 de julho de 2011
terça-feira, 19 de julho de 2011
Sistema Tegumentar
Este artigo descreve a combinação de tecidos num órgão simples: a pele. Embora a pele não seja freqüentemente considerada como um órgão, ela é, na verdade, um dos maiores órgãos do corpo humano em termos de superfície e peso. A pele e suas estruturas acessórias – pêlos, unhas e glândulas – formam o sistema tegumentar.
A pele forma o revestimento completo externo do corpo. Ela é contínua com as mucosas que revestem os sistemas respiratório, digestório e urogenital e suas aberturas exteriores (boca, nariz, ânus, uretra e vagina), mas difere estruturalmente delas. A pele é composta de duas camadas principais: (1) a camada superficial de células epiteliais intimamente unidas, a epiderme e (2) a camada mais profunda, de tecido conjuntivo denso irregular, a derme. A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes, por uma camada de tecido conectivo frouxo chamada hipoderme. Em muitas áreas deposita-se gordura no tecido conjuntivo frouxo, formando assim o tecido adiposo. A hipoderme conecta frouxamente a pele à fáscia dos músculos subjacentes, o que permite aos músculos contrair-se sem repuxar a pele. Em algumas áreas, onde os músculos não jazem abaixo da pele, há somente pequena quantidade de hipoderme, e o tegumento é mais fortemente preso. Na região anterior da perna (“canela”), a pele está presa diretamente na membrana que recobre o osso (periósteo).
Camada Espinhosa: Superficialmente à camada basal, as células se tornam algo achatadas e de aspecto poliédrico. Sob microscópio, parece que possuem extensões citoplasmáticas que interconectam as células. Por causa dessas extensões, essa camada recebe o nome de espinhosa.
Camada Granulosa: As células da camada granulosa (granuloso = granular) são achatadas e estão arranjadas em cerca de três planos de células, superficialmente ao estrato germinativo (figura 4-1, figura 4-2b). Esta camada tem seu nome derivado da presença de grânulos de querato-hialina no citoplasma de suas células. À medida que os grânulos aumentam de tamanho, o núcleo se desintegra, daí resultando a morte das células mais externas da camada granulosa.
Camada Transparente: A camada transparente ou lúcida (lúcido = claro) é uma clara banda superficial à camada granulosa (figura 4-1, figura 4-2b). Consiste de várias camadas de células achatadas intimamente ligadas, a maioria das quais tem limites indistintos e perderam todas as suas inclusões citoplasmáticas, exceto as fibrilas de queratina e algumas gotículas de uma substância chamada eleidina. Esta é transformada em queratina assim que as células da camada transparente tornam-se parte da camada órnea, a mais externa. A camada transparente é a mais proeminente em áreas de pele espessa, e falta em outros locais.
Figura 4-2: (a) Estrutura das camadas da epiderme e da derme da pele, e da hipoderme. (b) Seção vertical através de um folículo piloso mostrando a estrutura do pêlo e as relações entre as glândulas sebáceas e o músculo erector do pêlo com o folículo.
Camada Córnea: A camada córnea (cornu = corno) é a mais superficial da epiderme. É formada de vários planos de células achatadas, intimamente ligadas e mortas (figura 4-1, figura 4-2b). Desde que seu citoplasma tenha sido substituído por uma proteína fibrosa chamada queratina, estas células mortas são referidas como corneificadas. As células corneificadas formam uma cobertura ao redor de toda a superfície do corpo e não só protegem o corpo contra invasão por substâncias do meio externo como também ajudam a restringir a perda de água do corpo. As células da camada córnea permanecem unidas por desmossomos modificados, que incluem denso material extracelular. As células mais superficiais da camada córnea são constantemente perdidas como resultado da abrasão – por exemplo, pelo atrito com a roupa. Por outro lado, as células perdidas são constantemente substituídas por células provenientes das camadas mais profundas da epiderme.
Funções do Sistema Tegumentar
Tendo havido um entendimento da estrutura da pele e de seus órgãos associados, deverá ser mais fácil entender as várias funções realizadas pela pele. Estas funções podem ser agrupadas nas seguintes categorias: proteção, regulação da temperatura do corpo, excreção, sensação, e produção de vitamina D. Por causa de sua ação em tais atividades, a pele desempenha um papel importante na manutenção da homeostase do corpo, assegurando assim a continuação da atividade normal das próprias células.
Proteção: A pele forma uma barreira física que protege o corpo contra a invasão de microrganismos e a entrada de substâncias estranhas do meio exterior (incluindo a água). Também protege contra o excesso de radiação ultravioleta e reduz grandemente a perda de água do corpo para o meio. A superfície da pele está coberta por uma delgada película líquida que tende para a acidez (pH 4 a 6,9). Por causa de sua acidez, essa película pode atuar como uma camada anti-séptica e retardar o crescimento de microrganismos na superfície da pele. Quando sujeita a traumas repetidos, a pele – particularmente a camada córnea – torna-se espessada, formando calosidades em certas ocasiões.
Regulação da Temperatura do Corpo: Mesmo sob condições de elevada temperatura do meio ou durante um exercício, a temperatura do corpo se mantém normal, em parte porque uma considerável quantidade de calor é perdida pela pele. Quando a temperatura do corpo começa a aumentar, as arteríolas da derme se dilatam, trazendo maior volume de sangue para a superfície do corpo e assim permitindo que a maior parte do calor interno seja perdida para o meio. Ao mesmo tempo, a superfície do corpo torna-se úmida, por causa do aumento da atividade secretora das glândulas sudoríparas. A evaporação desse suor facilita ainda mais a perda de calor pelo corpo. De modo similar, sob condições de frio, o calor do corpo pode ser conservado pela constrição das arteríolas dérmicas. Esta constrição reduz a quantidade de sangue que circula pela superfície do corpo, de tal forma que menos calor será perdido para o meio externo.
O fluxo de sangue pode variar enormemente. Sob condições ordinárias, o fluxo de sangue cutâneo é de aproximadamente 400 ml por minuto. Entretanto, em condições extremas, mais de 2.500 ml de sangue podem circular pelos vasos da pele por minuto. O arranjo peculiar dos vasos sangüíneos da pele torna possível esse enorme fluxo de sangue (figura 4-5). Além dos leitos capilares comuns, há extensos plexos venosos subcutâneos (plexo = rede) que são capazes de comportar grandes volumes de sangue. Estes plexos estão localizados próximos à superfície para permitir que o calor passe do sangue para a superfície e então seja perdido pelo corpo. Além disso, em alguns locais é possível que o sangue possa fluir nos plexos venosos diretamente a partir das artérias, por meio de anastomoses arteriovenosas. As paredes desses desvios arteriovenosos são musculares e se contraem sob estímulo do sistema nervoso simpático. Esta constrição reduz o fluxo de sangue nos plexos venosos e também a perda de calor do corpo.
Excreção: Além do seu efeito refrigerante, a secreção de suor funciona, numa extensão limitada, como um meio de excreção. Pequenas quantidades de resíduos nitrogenados e de cloreto de sódio deixam o corpo através do suor. Tanto o volume como a composição do suor variam de acordo com as mudanças das necessidades do corpo.
Sensação: Por causa da presença de terminações nervosas e receptores especializados, a pele provê o corpo com muitas informações relativas ao meio externo. Fatos tais como alterações da temperatura, um toque ligeiro, pressão, e um trauma doloroso estimulam os receptores tegumentares. Estes receptores, por seu turno, alertam o sistema nervoso central sobre o fato, possibilitando que seja deflagrada uma ação apropriada. Esta ação pode ser simples e automática, como retirar a mão do fogo, ou pode requerer um ato mais complicado, como decidir que tipo de agasalho deve ser usado.
Produção de Vitamina D: A pele também está envolvida na função especializada de produção de vitamina D. Na presença de luz solar ou de radiação ultravioleta, um dos esteróides (7-deidrocolesterol) encontrados na pele é alterado de tal maneira que forma vitamina D3 (colecalciferol). Depois de ser metabolicamente transformada, a vitamina D3 participa da absorção de cálcio e de fosfato de origem alimentar. A vitamina D3 é ainda importante na manutenção do nível ótimo de cálcio e de fosfato no corpo, facilitando assim o crescimento normal dos ossos e seu reparo após uma fratura.
Condições de Importância Clínica
O Sistema Tegumentar
A importância da pele na prevenção de invasão do corpo por microrganismos é aparente, pela abundância desses organismos que estão normalmente presentes mesmo na pele sadia, muito embora não causem dano corpóreo a menos que a epiderme esteja lesada, permitindo-lhes entrar no corpo. As secreções das glândulas sudoríparas e das glândulas sebáceas provêm ampla gama de nutrientes bem como um meio favorável no qual esses microrganismos podem vicejar. Os fungos que causam o pé de atleta estão freqüentemente presentes nas plantas dos pés e entre os dedos, sem causar lesões. Então, devido a alguma mudança no meio, os fungos proliferam rapidamente e causam uma doença. Há alguns levedos que vivem na pele sadia sem causar dano. Por último, os organismos mais abundantes da pele são as bactérias. Estas incluem as formas em bastonete e os cocos esféricos. A maioria dos cocos é danosa, mas uma espécie, Staphylococcus aureus, pode causar pústulas, bolhas e outras infecções mais sérias. Entretanto, esses poderosos microrganismos causadores de doenças, que estão normalmente presentes em certas áreas da pele, não causam danos à pele, a menos que a epiderme seja penetrada.
O número de bactérias presentes na pele varia em diferentes regiões do corpo bem como de pessoa para pessoa. As maiores populações bacterianas são encontradas na face, no pescoço, na axila e na virilha. A densidade dessa população varia desde 2,41 milhões de bactérias por cm² na epiderme da axila do homem até 314 bactérias por cm² nas costas. Há reconhecidamente muitas doenças do sistema tegumentar, mas consideraremos apenas algumas patologias mais comuns.
Acne: Esta doença inflamatória é causada por uma bactéria em forma de bastonete (Corynebacterium acnes). Estes microrganismos provocam secreção excessiva das glândulas sebáceas, o que, por sua vez, causa a formação de pústulas, cravos e até caspa. Acne é mais prevalente durante a puberdade por causa das mudanças hormonais que ocorrem nesse período. Usualmente, depois de muitos anos, a pele torna-se adaptada aos altos níveis de hormônios sexuais e a condição desaparece.
Verrugas: A verruga comum é resultado de uma invasão virótica da pele. Esta condição é mais comum nos adolescentes e nos adultos jovens. As verrugas são freqüentemente encontradas em grupo pelo fato de serem capazes de se espalharem pelas áreas adjacentes. As verrugas que ocorrem na planta do pé – verrugas plantares – são particularmente dolorosas porque estão quase constantemente sujeitas a pressão.
Dermatite e Eczema: São termos gerais que se referem a muitas condições inflamatórias da pele. Também incluídas nesta categoria estão respostas alérgicas não-específicas da pele para várias substâncias diferentes.
Psoríase: Esta condição razoavelmente comum é caracterizada por pequenas elevações castanho-avermelhadas e manchas que são cobertas por camadas de escamas prateadas. Quando as manchas são coçadas, ocorre sangramento em diminutos pontos que correspondem aos ápices das papilas da derme. Formam-se minúsculos abscessos abaixo da camada córnea, produzindo um exsudato. A causa da psoríase é desconhecida.
Impetigo: Impetigo é uma infecção da pele altamente contagiosa que é mais comum nas crianças. Resulta da invasão da epiderme por várias cepas de Staphylococcus e por Streptococci bacteria. Formam-se sáculos de pus (pústulas) abaixo da camada córnea, causando inflamação e turgescência. As pústulas então se rompem e depois se forma uma crosta.
“Pintas”: As “pintas”, nome popular para determinado tipo de hiperpigmenteção puntiforme da pele, são muito comuns, e representam elevações da pele geralmente pigmentadas. Quase todas as pessoas têm pelo menos uma “pinta”, e a média das pessoas tem cerca de 20 em vários locais do corpo. Considera-se que as “pintas” são congênitas, embora freqüentemente não apareçam antes da idade adulta. Tem sido sugerido que seu aparecimento possa ser estimulado por hormônios esteróides. A maioria das “pintas” são benignas, isto é, não se desenvolvem em tumores. Crescem lentamente por um certo período de tempo, ficam estáveis por um longo período, e então gradualmente diminuem seu tamanho (se atrofiam). Umas poucas, entretanto, podem se tornar malignas, ou capazes de se espalhar para outras partes do corpo. Esta mudança é geralmente indicada por um aumento no tamanho e na pigmentação, uma vermelhidão ao redor da “pinta” e coceira.
Herpes Simples: Esta condição também é comumente chamada de febre bolhosa ou chaga fria. Ocorre quando um vírus que ficou dormente num nervo espinal viaja ao longo dos prolongamentos das células nervosas e torna-se ativo na pele e nas membranas mucosas. Os vírus ativos causam a formação de cachos de bolhas aquosas. As bolhas geralmente ocorrem nos lábios ou nos genitais externos. Estão freqüentemente associados com alguma doença que causa elevação da temperatura corpórea.
Herpes Zoster (“Cobreiro”): Como o herpes simples, o “cobreiro” resulta da invasão do corpo por um vírus que permanece dormente nos nervos espinais, geralmente na região torácica. Uma vez que o vírus se torna ativo, afeta os nervos sensitivos daquela região, causando uma sensação dolorosa que segue o caminho do nervo (dor do tipo nevrálgico). Acredita-se atualmente que o vírus que causa as vesículas do “cobreiro” também seja responsável pelas vesículas na pele na varicela.
Câncer: Numerosos tipos de tumores aparecem na pele. Alguns se originam nas várias camadas da epiderme, outros na derme, e outros ainda nas glândulas sudoríparas e sebáceas. A maioria desses tumores são benignos e não se espalham para outras partes do corpo. As verrugas são um bom exemplo de tumores benignos. Outros tumores são malignos e têm a capacidade de se espalhar (metastatizar) para outras regiões do corpo. Esses tumores são geralmente chamados cânceres.
A causa da maioria dos tumores da pele é ainda desconhecida. Porém, a exposição prolongada aos raios ultra-violeta do sol parece estar relacionada diretamente com o desenvolvimento de muitos deles. Há uma grande incidência de tumores da pele em fazendeiros e outros cujas ocupações requerem que eles trabalhem ao ar livre por um certo período de anos. Uma alta incidência tem sido observada no sul dos Estados Unidos em comparação com as regiões do norte. Os cânceres da pele raramente são encontrados na raça negra, onde a pele é densamente pigmentada.
Queimaduras: Muito embora as queimaduras não possam ser consideradas como condições patológicas da pele, elas desregulam a homeostasia do corpo tão drasticamente que nós podemos considerá-las como tal.
A gravidade das queimaduras resulta da destruição da pele, e demonstra claramente a importância da pele para os demais sistemas do corpo. Quando a pele é destruída, há uma grande perda de água do corpo (tecido fluido) e plasma sangüíneo. Juntamente com esses fluidos são perdidas proteínas do plasma, o que perturba o equilíbrio osmótico do corpo, e sais minerais, que resultam num desequilíbrio do balanço eletrolítico. Essas perdas causam desidratação, mau funcionamento renal e choque. Além disso, sem a proteção da pele perdida, fica muito fácil para os agentes infecciosos invadirem o corpo.
As queimaduras são classificadas de acordo com sua gravidade. Na queimadura de primeiro grau somente a camada epidérmica da pele é lesada. Seus sintomas incluem dor, eritema e inchaço. A queimadura solar geralmente é de primeiro grau. Na queimadura de segundo grau a epiderme e a derme são tão severamente comprometidas que só ocorre regeneração nas bordas do ferimento. Se a área queimada é extensa, essa regeneração pode ser um processo lento no qual os líquidos do corpo estão constantemente sendo perdidos na área lesada, e a possibilidade de infecção é alta. Além disso, tais ferimentos podem resultar na formação de extensas áreas de tecido de cicatrização, que não só são desfigurantes como também restringem os movimentos das partes lesadas. Para acelerar a cura (e assim diminuir a quantidade de líquido perdido pelo corpo) e minimizar a formação de cicatrizes, as extensas áreas queimadas são freqüentemente cobertas com enxertos de pele extraídos de outras regiões do corpo.
Pelo fato do tratamento das queimaduras depender de certo modo da quantidade da área da superfície do corpo que tenha sido comprometida, é desejável poder se estimar rapidamente a extensão da queimadura. Há métodos pelos quais pode-se obter estimativas bastante precisas, mas comumente se usa um método menos exato, pela facilidade de sua aplicação. Esse método é chamado de regra dos nove (figura 4-6). Nesta estimativa, a superfície do corpo é dividida da seguinte maneira: cada membro superior é considerado como tendo 9% da área superficial do corpo; cada membro inferior tem 18%; as regiões anterior e posterior do tronco têm cada uma 18%; a cabeça e o pescoço têm 9%; o períneo tem o restante 1%.
Efeitos do Envelhecimento no Sistema Tegumentar: Com o envelhecimento, a pele tende a se tornar delgada, em alguns lugares enrugada, seca e ocasionalmente escamosa. Embora a espessura real da camada córnea não seja grandemente alterada, ela se torna mais permeável permitindo a passagem mais rápida de substâncias através dela. Mais ainda, com o envelhecimento as fibras colágenas da derme tornam-se mais grossas e as fibras elásticas ficam menos elásticas e há um decréscimo gradual da gordura depositada no tecido subcutâneo. Há também um decréscimo no número e na atividade dos folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. Conseqüentemente, o envelhecimento é freqüentemente acompanhado de uma perda de pêlos, redução da sudorese e decréscimo na produção de óleo (sebo). Os melanócitos tendem a se atrofiar com a idade, daí ser freqüente os cabelos ficarem grisalhos e a pele ficar manchada pela redução de pigmentos em certas áreas.
A pele que ficou exposta à luz solar por muito tempo mostra alterações que são mais severas do que aquelas devidas somente ao envelhecimento. Tal pele mostra mais marcadamente rugas e estrias, e pode desenvolver nódulos e tipos anormais de colágeno. Além disso, o envelhecimento da pele exposta à grande quantidade de luz solar tende a desenvolver mais cânceres cutâneos do que a pele menos exposta.
A pele forma o revestimento completo externo do corpo. Ela é contínua com as mucosas que revestem os sistemas respiratório, digestório e urogenital e suas aberturas exteriores (boca, nariz, ânus, uretra e vagina), mas difere estruturalmente delas. A pele é composta de duas camadas principais: (1) a camada superficial de células epiteliais intimamente unidas, a epiderme e (2) a camada mais profunda, de tecido conjuntivo denso irregular, a derme. A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes, por uma camada de tecido conectivo frouxo chamada hipoderme. Em muitas áreas deposita-se gordura no tecido conjuntivo frouxo, formando assim o tecido adiposo. A hipoderme conecta frouxamente a pele à fáscia dos músculos subjacentes, o que permite aos músculos contrair-se sem repuxar a pele. Em algumas áreas, onde os músculos não jazem abaixo da pele, há somente pequena quantidade de hipoderme, e o tegumento é mais fortemente preso. Na região anterior da perna (“canela”), a pele está presa diretamente na membrana que recobre o osso (periósteo).
Epiderme
A epiderme (figura 4-1) desenvolve-se de um folheto único da superfície ectodérmica do embrião. Ao nascimento, ela é formada de diversas camadas de células pavimentosas que formam um eptélio estratificado pavimentoso. A epiderme é geralmente muito delgada – menos do que 0,12 mm na maior parte do corpo – mas é consideravelmente espessa em áreas sujeitas a constante pressão ou fricção, tais como as solas dos pés e as solas das mãos. A pressão continuada num dado local causa o espessamento da epiderme em calos e calosidades.
Camadas da Epiderme: Quando a epiderme é espessa é possível identificar quatro camadas ou estratos. A camada mais interna é a camada germinativa. Esta é seguida pela camada granulosa, pela camada transparente (lúcida) e pela camada córnea, nessa ordem. Em regiões onde a epiderme é delgada, freqüentemente falta a camada transparente.
Camada Germinativa: A camada germinativa (germinar = ser capaz de desenvolver) é a camada mais profunda da epiderme. Ela jaz diretamente sobre a derme; (figura 4-1, figura 4-2b). Como o nome indica, é nesta camada que ocorre mitose, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas na camada mais superficial da epiderme. As células da camada basal estão unidas entre si por desmossomos e contêm feixes de microfibrilas chamadas tonofibrilas no seu citoplasma. As células mais profundas da camada basal, que fazem contato com a derme, são cilíndricas. A maioria das mitoses ocorre nesta camada profunda, que é freqüentemente referida como camada germinativa.
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Camada Espinhosa: Superficialmente à camada basal, as células se tornam algo achatadas e de aspecto poliédrico. Sob microscópio, parece que possuem extensões citoplasmáticas que interconectam as células. Por causa dessas extensões, essa camada recebe o nome de espinhosa.
Camada Granulosa: As células da camada granulosa (granuloso = granular) são achatadas e estão arranjadas em cerca de três planos de células, superficialmente ao estrato germinativo (figura 4-1, figura 4-2b). Esta camada tem seu nome derivado da presença de grânulos de querato-hialina no citoplasma de suas células. À medida que os grânulos aumentam de tamanho, o núcleo se desintegra, daí resultando a morte das células mais externas da camada granulosa.
Camada Transparente: A camada transparente ou lúcida (lúcido = claro) é uma clara banda superficial à camada granulosa (figura 4-1, figura 4-2b). Consiste de várias camadas de células achatadas intimamente ligadas, a maioria das quais tem limites indistintos e perderam todas as suas inclusões citoplasmáticas, exceto as fibrilas de queratina e algumas gotículas de uma substância chamada eleidina. Esta é transformada em queratina assim que as células da camada transparente tornam-se parte da camada órnea, a mais externa. A camada transparente é a mais proeminente em áreas de pele espessa, e falta em outros locais.
 Figura A |
Figura 4-2: (a) Estrutura das camadas da epiderme e da derme da pele, e da hipoderme. (b) Seção vertical através de um folículo piloso mostrando a estrutura do pêlo e as relações entre as glândulas sebáceas e o músculo erector do pêlo com o folículo.
Camada Córnea: A camada córnea (cornu = corno) é a mais superficial da epiderme. É formada de vários planos de células achatadas, intimamente ligadas e mortas (figura 4-1, figura 4-2b). Desde que seu citoplasma tenha sido substituído por uma proteína fibrosa chamada queratina, estas células mortas são referidas como corneificadas. As células corneificadas formam uma cobertura ao redor de toda a superfície do corpo e não só protegem o corpo contra invasão por substâncias do meio externo como também ajudam a restringir a perda de água do corpo. As células da camada córnea permanecem unidas por desmossomos modificados, que incluem denso material extracelular. As células mais superficiais da camada córnea são constantemente perdidas como resultado da abrasão – por exemplo, pelo atrito com a roupa. Por outro lado, as células perdidas são constantemente substituídas por células provenientes das camadas mais profundas da epiderme.
Nutrição da Pele: Como é típico em todos os epitélios, não há vasos sangüíneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bem vascularizada. Como resultado, o único meio pelo qual as células da epiderme podem obter alimento é através da difusão dos leitos capilares da derme. Este método é suficiente para as células mais próximas da derme, mas à medida que as células se dividem e são empurradas para a superfície do corpo – e assim fiam mais longe da fonte de alimento – elas morrem. Seu citoplasma é gradualmente substituído por queratina, formando assim a estrutura típica das camadas mais externas da epiderme.
Cor da Pele: A cor da pele é determinada principalmente pela presença e distribuição de um pigmento escuro chamado melanina. A melanina é produzida por células chamadas melanócitos, que migram na epiderme e transferem o pigmento às células chamadas germinativas. Não há grande diferença no número de melanócitos encontrados na pele de várias raças humanas. As diferenças na cor da pele são devidas principalmente à quantidade de melanina produzida pelas células e sua distribuição. As pessoas de pele escura têm apreciável quantidade de melanina em todas as camadas da epiderme. Nas pessoas de pele clara, a relativamente pouca melanina está distribuída entre as camadas da epiderme, exceto em áreas intensamente pigmentadas, como os mamilos das mamas. A presença do pigmento amarelo caroteno nas camadas da epiderme, em combinação com a melanina, produz o matiz amarelado típico do povo oriental. A cor da pele é também influenciada por uma tonalidade avermelhada que resulta dos vasos sangüíneos da derme e que se torna visível através da epiderme. Enquanto a quantidade de caroteno na pele é relativamente constante para cada pessoa, mudança na quantidade de sangue nos capilares da derme – ou na quantidade de oxigênio do sangue desses capilares – pode causar mudança intensa e temporária na cor da pele. Por exemplo, o rubor (vermelhidão) é causado pela expansão do leito capilar, enquanto o azulado, que é característico da cianose, resulta do decréscimo da quantidade de hemoglobina oxigenada no sangue dos capilares.
Derme
Abaixo da camada germinativa da epiderme está uma camada de tecido conjuntivo fibroso irregular chamada derme (figura 4-2a). Em contraste com a epiderme, a derme desenvolve-se a partir da mesoderme embrionária, assim como os músculos e o esqueleto. A derme contém algumas fibras elásticas e reticulares, bem como muitas fibras colágenas, e é bem suprida por vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos. Também contém glândulas especializadas e órgãos dos sentidos. A espessura da derme varia em diferentes locais, mas em média é de cerca de 2 mm. É composta de duas camadas indistintamente separadas: camada papilar e camada reticular.
Camada Papilar: A parte mais externa da camada papilar está intimamente acolada ao estrato basal da camada germinativa. Essa camada tem esse nome por causa de suas numerosas papilas que se projetam na região epidérmica. Na palma das mãos e planta dos pés, estas papilas estão dispostas em sulcos paralelos e encurvados, o que obriga ao aparecimento na epiderme suprajacente das características impressões digitais, palmares e plantares. Muitas papilas contêm alças capilares; outras contêm receptores sensoriais especializados que reagem a estímulos externos, como mudanças da temperatura e pressão.
Camada Reticular: A profunda camada reticular da derme consiste de feixes densos de fibras colágenas orientados em várias direções, assim formando um retículo. As fibras são contínuas com as da hipoderme. Quando apropriadamente tratada, esta camada da derme, no gado, torna-se couro.
Hipoderme
A hipoderme (hipo = abaixo de) não é parte da pele, mas é importante porque ela fixa a pele nas estruturas subjacentes (figura 4-2a). Este tecido é também referido como tecido subcutâneo ou fáscia superficial. Como se pode observar, a hipoderme é formada de tecido conjuntivo frouxo, freqüentemente tendo células adiposas entre as fibras. Em algumas regiões como no abdome e nas nádegas, o acúmulo de gordura no tecido subcutâneo pode ser muito amplo. A hipoderme é bem suprida de vasos sangüíneos e terminações nervosas.
Glândulas da Pele
Dois tipos de glândulas têm uma ampla distribuição na pele: as glândulas sudoríparas e as glândulas sebáceas. Além disso, há glândulas especializadas como as glândulas ceruminosas (de cera) do meato acústico externo, as glândulas ciliares e as tarsais das pálpebras; e as glândulas mamárias. As glândulas da pele iniciam seu desenvolvimento a partir da ectoderme embrionária, como invaginações sólidas. Os cordões em brotamento tornam-se tubos ocos e continuam a crescer em direção à derme, formando as glândulas da pele e seus ductos associados.
Glândulas Sudoríparas: As glândulas sudoríparas, que também são chamadas glândulas sudoríferas, estão distribuídas na maior parte da superfície do corpo (figura 4-2a). Apenas em poucos lugares, como nos lábios, mamilos e porções da pele dos órgãos genitais, elas estão ausentes. As glândulas sudoríparas típicas – as glândulas sudoríparas écrinas – são glândulas merócrinas, cada uma com a forma de um túbulo simples que se torna espiralado dentro da derme. A estimulação dos nervos simpáticos que se dirigem a essas glândulas forçam-nas a secretar uma solução aquosa de cloreto de sódio, com traços de uréia, sulfatos e fosfatos. A quantidade de suor secretado depende de fatores como a temperatura e umidade do meio, a quantidade de atividade muscular e várias condições que causam fadiga. As glândulas sudoríparas que estão localizadas na axila ao redor do ânus, no escroto e nos lábios maiores do genital externo feminino são usualmente grandes e se estendem até dentro do tecido subcutâneo. As glândulas nesses locais freqüentemente secretam num folículo piloso e não diretamente na superfície da pele. Essas grandes glândulas são glândulas sudoríparas apócrinas – isto é, parte do citoplasma das células secretoras está incluído na secreção, que é mais espessa e mais complexa que o suor verdadeiro. Nas mulheres essas glândulas periodicamente tornam-se aumentadas e hiperativas, em conjunção com o ciclo menstrual. As glândulas ceruminosas, que produzem “cera” (cerume) no meato acústico externo, também são glândulas apócrinas que são consideradas glândulas sudoríparas modificadas.
Glândulas Sebáceas: A maioria das glândulas sebáceas desenvolve-se a partir dos folículos pilosos, e neles eliminam suas secreções (figura 4-2a). Sua secreção (sebo) é uma substância oleosa que é rica em lipídios. Ela corre ao longo da haste do pêlo até a superfície da pele. O sebo não somente lubrifica a pele e os pêlos, prevenindo-os do ressecamento, mas também contém substâncias que são tóxicas para certas bactérias. As glândulas sebáceas, que são reconhecidamente estimuladas pela presença de hormônios sexuais (especialmente testosterona), são particularmente ativas durante a adolescência. Se sua secreção se acumula no ducto da glândula, ela forma uma pústula branca. Este sebo bloqueado é oxidado, escurece e forma uma “cabeça preta”. A maioria das regiões do corpo sem pêlos (regiões glabras), como as palmas das mãos e as plantas dos pés, não têm glândulas sebáceas. Entretanto, em algumas áreas onde faltam pêlos, como os lábios, a glande do pênis e os lábios menores, há glândulas sebáceas. Nestas regiões, as glândulas liberam secreções diretamente na superfície da epiderme.
Estruturalmente, as típicas glândulas sebáceas são do tipo alveolar simples, embora algumas sejam alveolares compostas (por exemplo, as glândulas tarsais das pálpebras). Funcionalmente, todas as glândulas sebáceas são glândulas holócrinas.
 Figura 4-3 – Micrografia eletrônica de varredura de um pêlo no folículo piloso (x 3.845). (De Tissues and Organs: A text-Atlas of Scanning Electron Microscopy by Richard G. Kessel and Randy H. Kardon. W. H. Freeman and Company. Copyright 1979.) |
Pêlos
Embora pêlo seja mais conspícuo na cabeça e nas regiões axilares e púbicas, ele também está presente – muito menos evidente – na maior parte do corpo. As únicas áreas da pele sem pêlos são os lábios, as palmas das mãos, as plantas dos pés, os mamilos e partes dos genitais externos. O pêlo cresce como resultado da atividade mitótica de células epidérmicas na base do folículo piloso (figura 4-2b). Os folículos estendem-se desde a epiderme até o interior da derme. A camada mais externa do folículo, a bainha radicular externa, é uma invaginação da epiderme. Desde a base do folículo até o nível das glândulas sebáceas, os folículos são revestidos pela bainha radicular interna, formada de várias camadas de células queratinizadas. Envolvendo o folículo existe uma camada de tecido conjuntivo, a mais externa, que se desenvolve a partir da derme. Uma porção da derme projeta-se do fundo de cada folículo, formando a papila do pêlo. As papilas contêm capilares sangüíneos, que nutrem as células foliculares situadas em sua volta e permitem que elas continuem a se dividir por mitose. Desembocando em cada folículo piloso encontra-se uma ou mais glândulas sebáceas, cuja secreção ajuda a amaciar o pêlo.
Cada pêlo é essencialmente uma coluna de células queratinizadas. As células mitoticamente ativas que recobrem a papila constituem a matriz do pêlo. A parte do pêlo que se situa logo acima da matriz é a raiz do pêlo. A haste do pêlo se desenvolve a partir de células da matriz; a ponta livre da haste se estende para além da superfície da pele. A medula do pêlo, o núcleo central da haste do pêlo, consiste de células corneificadas frouxamente dispostas, com espaços aéreos entre elas (figura 4-3). O córtex do pêlo, que envolve a medula, é formado de células queratinizadas fortemente comprimidas. Por fora do córtex, está a cutícula do pêlo, formada de células queratinizadas endurecidas. Os pêlos retos são cilíndricos ou ovais; os encaracolados são um pouco achatados.
Embora haja consideráveis variações na cor dos pêlos, somente três pigmentos estão presentes – preto (melanina), castanho e amarelo. Combinações variadas desses três pigmentos produzem as diferentes cores dos pêlos; a melanina, entretanto, é o determinador primário da cor do pêlo. A melanina é formada por melanócitos do folículo e fica localizada no córtex e na medula de cada pêlo. À medida que as pessoas envelhecem, seus pêlos tendem gradualmente a ficar cinzentos. Este processo é devido ao decréscimo na quantidade de pigmento presente, possivelmente como resultado de uma queda no nível da enzima específica que é necessária para a produção de melanina. Na falta completa dos pigmentos os pêlos tornam-se brancos.
Os folículos pilosos exibem atividade cíclica, tendo períodos de atividade alternando com períodos de inatividade. Durante o período ativo as células na matriz de um folículo dividem-se por mitose, empurrando as células mais velhas para cima e causando alongamento do pêlo. As células morrem e tornam-se queratinizadas à medida que são empurradas para mais longe da nutrição provida pelos vasos sangüíneos da papila. As células queratinizadas são incorporadas ao pêlo.
Durante os períodos inativos, quando as células da matriz não estão em divisão mitótica, a raiz dos pêlos destaca-se da matriz e o pêlo gradualmente se move para fora do folículo. O pêlo solto pode ser retirado do folículo por atrito ou escovação, ou pode permanecer no folículo até o próximo período de atividade, quando o novo pêlo produzido pela matriz o empurrará para fora.
Os folículos pilosos de diferentes partes do corpo seguem padrões diversos de atividade cíclica. Por exemplo, no couro cabeludo os folículos podem permanecer ativos e causar o alongamento contínuo dos pêlos por muitos anos antes de se tornarem inativos por um período de meses. Em outras regiões do corpo os folículos podem se manter ativos somente por poucos meses e depois entrar numa fase inativa. O corte dos pêlos ou o barbear não afetam a atividade cíclica dos folículos, e por isso não têm efeito no crescimento do pêlo.
Por causa da formação repetida de novos pêlos durante os períodos ativos, a queda normal dos pêlos não é geralmente um indicativo de calvície. A calvície é uma característica genética que requer a presença de hormônios masculinizantes – os andrógenos – para que a tendência hereditária torne-se efetiva. Por essa razão, a calvície é mais comum nos homens do que nas mulheres, que podem ter herdado o caráter mas não têm os andrógenos necessários para ativa-lo.
Os folículos pilosos estão geralmente dispostos em ângulo oblíquo com relação à superfície da pele, como também os próprios pêlos. Com disposição diagonal desde o tecido conjuntivo que envolve cada folículo até a camada papilar da derme, encontra-se um músculo liso: o músculo erector dos pêlos (figura 4-2a). A contração deste músculo puxa o folículo e causa o levantamento do pêlo – isto é, deixa-o perpendicular à superfície da pele – e causa um abaulamento na pele defronte ao folículo, produzindo a chamada “pele de ganso” ou “pele de galinha”, que se forma em resposta ao frio ou a situações apavorantes. Em animais cujos corpos são densamente cobertos de pêlos, a ereção dos pêlos aprisiona ar entre eles e a superfície do corpo, assim produzindo um efeito de isolação e reduzindo a perda de calor do corpo. Esta resposta é provavelmente de pequena importância no homem, no qual os pêlos do corpo estão dispostos geralmente de maneira esparsa.
Unhas
Nas superfícies dorsais das falanges distais dos dedos das mãos e dos pés, os dois folhetos epidérmicos mais externos – a camada córnea e a camada transparente – são intensamente corneificados, formando as unhas (figura 4-4). O leito da unha, em cima do qual a unha se encontra, é formado pela camada germinativa. Esta camada é espessada abaixo da extremidade proximal da unha, formando uma área esbranquiçada, com forma de meia-lua, chamada lúnula, que é visível através da unha. A região espessada da camada germinativa é chamada matriz da unha. É nesta matriz que ocorre as mitoses, empurrando para a frente as células previamente formadas que já se corneificaram, e assim causando o crescimento da unha. Na extremidade proximal da unha uma estreita prega da epiderme se estende sobre a superfície livre, formando o eponíquio (cutícula). Abaixo da ponta livre da unha a camada córnea é espessada e é chamada hiponíquio. As unhas geralmente têm uma coloração rosada por causa da rede capilar que existe abaixo dela e que se torna visível através das células corneificadas.
 Figura 4-4 – Estrutura da unha. Figura 4-5 – Representação esquemática dos vasos sangüíneos da pele. Observe as anastomoses arteriovenosas diretas. |
Funções do Sistema Tegumentar
Tendo havido um entendimento da estrutura da pele e de seus órgãos associados, deverá ser mais fácil entender as várias funções realizadas pela pele. Estas funções podem ser agrupadas nas seguintes categorias: proteção, regulação da temperatura do corpo, excreção, sensação, e produção de vitamina D. Por causa de sua ação em tais atividades, a pele desempenha um papel importante na manutenção da homeostase do corpo, assegurando assim a continuação da atividade normal das próprias células.
Proteção: A pele forma uma barreira física que protege o corpo contra a invasão de microrganismos e a entrada de substâncias estranhas do meio exterior (incluindo a água). Também protege contra o excesso de radiação ultravioleta e reduz grandemente a perda de água do corpo para o meio. A superfície da pele está coberta por uma delgada película líquida que tende para a acidez (pH 4 a 6,9). Por causa de sua acidez, essa película pode atuar como uma camada anti-séptica e retardar o crescimento de microrganismos na superfície da pele. Quando sujeita a traumas repetidos, a pele – particularmente a camada córnea – torna-se espessada, formando calosidades em certas ocasiões.
Regulação da Temperatura do Corpo: Mesmo sob condições de elevada temperatura do meio ou durante um exercício, a temperatura do corpo se mantém normal, em parte porque uma considerável quantidade de calor é perdida pela pele. Quando a temperatura do corpo começa a aumentar, as arteríolas da derme se dilatam, trazendo maior volume de sangue para a superfície do corpo e assim permitindo que a maior parte do calor interno seja perdida para o meio. Ao mesmo tempo, a superfície do corpo torna-se úmida, por causa do aumento da atividade secretora das glândulas sudoríparas. A evaporação desse suor facilita ainda mais a perda de calor pelo corpo. De modo similar, sob condições de frio, o calor do corpo pode ser conservado pela constrição das arteríolas dérmicas. Esta constrição reduz a quantidade de sangue que circula pela superfície do corpo, de tal forma que menos calor será perdido para o meio externo.
O fluxo de sangue pode variar enormemente. Sob condições ordinárias, o fluxo de sangue cutâneo é de aproximadamente 400 ml por minuto. Entretanto, em condições extremas, mais de 2.500 ml de sangue podem circular pelos vasos da pele por minuto. O arranjo peculiar dos vasos sangüíneos da pele torna possível esse enorme fluxo de sangue (figura 4-5). Além dos leitos capilares comuns, há extensos plexos venosos subcutâneos (plexo = rede) que são capazes de comportar grandes volumes de sangue. Estes plexos estão localizados próximos à superfície para permitir que o calor passe do sangue para a superfície e então seja perdido pelo corpo. Além disso, em alguns locais é possível que o sangue possa fluir nos plexos venosos diretamente a partir das artérias, por meio de anastomoses arteriovenosas. As paredes desses desvios arteriovenosos são musculares e se contraem sob estímulo do sistema nervoso simpático. Esta constrição reduz o fluxo de sangue nos plexos venosos e também a perda de calor do corpo.
Excreção: Além do seu efeito refrigerante, a secreção de suor funciona, numa extensão limitada, como um meio de excreção. Pequenas quantidades de resíduos nitrogenados e de cloreto de sódio deixam o corpo através do suor. Tanto o volume como a composição do suor variam de acordo com as mudanças das necessidades do corpo.
Sensação: Por causa da presença de terminações nervosas e receptores especializados, a pele provê o corpo com muitas informações relativas ao meio externo. Fatos tais como alterações da temperatura, um toque ligeiro, pressão, e um trauma doloroso estimulam os receptores tegumentares. Estes receptores, por seu turno, alertam o sistema nervoso central sobre o fato, possibilitando que seja deflagrada uma ação apropriada. Esta ação pode ser simples e automática, como retirar a mão do fogo, ou pode requerer um ato mais complicado, como decidir que tipo de agasalho deve ser usado.
Produção de Vitamina D: A pele também está envolvida na função especializada de produção de vitamina D. Na presença de luz solar ou de radiação ultravioleta, um dos esteróides (7-deidrocolesterol) encontrados na pele é alterado de tal maneira que forma vitamina D3 (colecalciferol). Depois de ser metabolicamente transformada, a vitamina D3 participa da absorção de cálcio e de fosfato de origem alimentar. A vitamina D3 é ainda importante na manutenção do nível ótimo de cálcio e de fosfato no corpo, facilitando assim o crescimento normal dos ossos e seu reparo após uma fratura.
Condições de Importância Clínica
O Sistema Tegumentar
A importância da pele na prevenção de invasão do corpo por microrganismos é aparente, pela abundância desses organismos que estão normalmente presentes mesmo na pele sadia, muito embora não causem dano corpóreo a menos que a epiderme esteja lesada, permitindo-lhes entrar no corpo. As secreções das glândulas sudoríparas e das glândulas sebáceas provêm ampla gama de nutrientes bem como um meio favorável no qual esses microrganismos podem vicejar. Os fungos que causam o pé de atleta estão freqüentemente presentes nas plantas dos pés e entre os dedos, sem causar lesões. Então, devido a alguma mudança no meio, os fungos proliferam rapidamente e causam uma doença. Há alguns levedos que vivem na pele sadia sem causar dano. Por último, os organismos mais abundantes da pele são as bactérias. Estas incluem as formas em bastonete e os cocos esféricos. A maioria dos cocos é danosa, mas uma espécie, Staphylococcus aureus, pode causar pústulas, bolhas e outras infecções mais sérias. Entretanto, esses poderosos microrganismos causadores de doenças, que estão normalmente presentes em certas áreas da pele, não causam danos à pele, a menos que a epiderme seja penetrada.
O número de bactérias presentes na pele varia em diferentes regiões do corpo bem como de pessoa para pessoa. As maiores populações bacterianas são encontradas na face, no pescoço, na axila e na virilha. A densidade dessa população varia desde 2,41 milhões de bactérias por cm² na epiderme da axila do homem até 314 bactérias por cm² nas costas. Há reconhecidamente muitas doenças do sistema tegumentar, mas consideraremos apenas algumas patologias mais comuns.
Acne: Esta doença inflamatória é causada por uma bactéria em forma de bastonete (Corynebacterium acnes). Estes microrganismos provocam secreção excessiva das glândulas sebáceas, o que, por sua vez, causa a formação de pústulas, cravos e até caspa. Acne é mais prevalente durante a puberdade por causa das mudanças hormonais que ocorrem nesse período. Usualmente, depois de muitos anos, a pele torna-se adaptada aos altos níveis de hormônios sexuais e a condição desaparece.
Verrugas: A verruga comum é resultado de uma invasão virótica da pele. Esta condição é mais comum nos adolescentes e nos adultos jovens. As verrugas são freqüentemente encontradas em grupo pelo fato de serem capazes de se espalharem pelas áreas adjacentes. As verrugas que ocorrem na planta do pé – verrugas plantares – são particularmente dolorosas porque estão quase constantemente sujeitas a pressão.
Dermatite e Eczema: São termos gerais que se referem a muitas condições inflamatórias da pele. Também incluídas nesta categoria estão respostas alérgicas não-específicas da pele para várias substâncias diferentes.
Psoríase: Esta condição razoavelmente comum é caracterizada por pequenas elevações castanho-avermelhadas e manchas que são cobertas por camadas de escamas prateadas. Quando as manchas são coçadas, ocorre sangramento em diminutos pontos que correspondem aos ápices das papilas da derme. Formam-se minúsculos abscessos abaixo da camada córnea, produzindo um exsudato. A causa da psoríase é desconhecida.
Impetigo: Impetigo é uma infecção da pele altamente contagiosa que é mais comum nas crianças. Resulta da invasão da epiderme por várias cepas de Staphylococcus e por Streptococci bacteria. Formam-se sáculos de pus (pústulas) abaixo da camada córnea, causando inflamação e turgescência. As pústulas então se rompem e depois se forma uma crosta.
“Pintas”: As “pintas”, nome popular para determinado tipo de hiperpigmenteção puntiforme da pele, são muito comuns, e representam elevações da pele geralmente pigmentadas. Quase todas as pessoas têm pelo menos uma “pinta”, e a média das pessoas tem cerca de 20 em vários locais do corpo. Considera-se que as “pintas” são congênitas, embora freqüentemente não apareçam antes da idade adulta. Tem sido sugerido que seu aparecimento possa ser estimulado por hormônios esteróides. A maioria das “pintas” são benignas, isto é, não se desenvolvem em tumores. Crescem lentamente por um certo período de tempo, ficam estáveis por um longo período, e então gradualmente diminuem seu tamanho (se atrofiam). Umas poucas, entretanto, podem se tornar malignas, ou capazes de se espalhar para outras partes do corpo. Esta mudança é geralmente indicada por um aumento no tamanho e na pigmentação, uma vermelhidão ao redor da “pinta” e coceira.
Herpes Simples: Esta condição também é comumente chamada de febre bolhosa ou chaga fria. Ocorre quando um vírus que ficou dormente num nervo espinal viaja ao longo dos prolongamentos das células nervosas e torna-se ativo na pele e nas membranas mucosas. Os vírus ativos causam a formação de cachos de bolhas aquosas. As bolhas geralmente ocorrem nos lábios ou nos genitais externos. Estão freqüentemente associados com alguma doença que causa elevação da temperatura corpórea.
Herpes Zoster (“Cobreiro”): Como o herpes simples, o “cobreiro” resulta da invasão do corpo por um vírus que permanece dormente nos nervos espinais, geralmente na região torácica. Uma vez que o vírus se torna ativo, afeta os nervos sensitivos daquela região, causando uma sensação dolorosa que segue o caminho do nervo (dor do tipo nevrálgico). Acredita-se atualmente que o vírus que causa as vesículas do “cobreiro” também seja responsável pelas vesículas na pele na varicela.
Câncer: Numerosos tipos de tumores aparecem na pele. Alguns se originam nas várias camadas da epiderme, outros na derme, e outros ainda nas glândulas sudoríparas e sebáceas. A maioria desses tumores são benignos e não se espalham para outras partes do corpo. As verrugas são um bom exemplo de tumores benignos. Outros tumores são malignos e têm a capacidade de se espalhar (metastatizar) para outras regiões do corpo. Esses tumores são geralmente chamados cânceres.
A causa da maioria dos tumores da pele é ainda desconhecida. Porém, a exposição prolongada aos raios ultra-violeta do sol parece estar relacionada diretamente com o desenvolvimento de muitos deles. Há uma grande incidência de tumores da pele em fazendeiros e outros cujas ocupações requerem que eles trabalhem ao ar livre por um certo período de anos. Uma alta incidência tem sido observada no sul dos Estados Unidos em comparação com as regiões do norte. Os cânceres da pele raramente são encontrados na raça negra, onde a pele é densamente pigmentada.
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Queimaduras: Muito embora as queimaduras não possam ser consideradas como condições patológicas da pele, elas desregulam a homeostasia do corpo tão drasticamente que nós podemos considerá-las como tal.
A gravidade das queimaduras resulta da destruição da pele, e demonstra claramente a importância da pele para os demais sistemas do corpo. Quando a pele é destruída, há uma grande perda de água do corpo (tecido fluido) e plasma sangüíneo. Juntamente com esses fluidos são perdidas proteínas do plasma, o que perturba o equilíbrio osmótico do corpo, e sais minerais, que resultam num desequilíbrio do balanço eletrolítico. Essas perdas causam desidratação, mau funcionamento renal e choque. Além disso, sem a proteção da pele perdida, fica muito fácil para os agentes infecciosos invadirem o corpo.
As queimaduras são classificadas de acordo com sua gravidade. Na queimadura de primeiro grau somente a camada epidérmica da pele é lesada. Seus sintomas incluem dor, eritema e inchaço. A queimadura solar geralmente é de primeiro grau. Na queimadura de segundo grau a epiderme e a derme são tão severamente comprometidas que só ocorre regeneração nas bordas do ferimento. Se a área queimada é extensa, essa regeneração pode ser um processo lento no qual os líquidos do corpo estão constantemente sendo perdidos na área lesada, e a possibilidade de infecção é alta. Além disso, tais ferimentos podem resultar na formação de extensas áreas de tecido de cicatrização, que não só são desfigurantes como também restringem os movimentos das partes lesadas. Para acelerar a cura (e assim diminuir a quantidade de líquido perdido pelo corpo) e minimizar a formação de cicatrizes, as extensas áreas queimadas são freqüentemente cobertas com enxertos de pele extraídos de outras regiões do corpo.
Pelo fato do tratamento das queimaduras depender de certo modo da quantidade da área da superfície do corpo que tenha sido comprometida, é desejável poder se estimar rapidamente a extensão da queimadura. Há métodos pelos quais pode-se obter estimativas bastante precisas, mas comumente se usa um método menos exato, pela facilidade de sua aplicação. Esse método é chamado de regra dos nove (figura 4-6). Nesta estimativa, a superfície do corpo é dividida da seguinte maneira: cada membro superior é considerado como tendo 9% da área superficial do corpo; cada membro inferior tem 18%; as regiões anterior e posterior do tronco têm cada uma 18%; a cabeça e o pescoço têm 9%; o períneo tem o restante 1%.
Efeitos do Envelhecimento no Sistema Tegumentar: Com o envelhecimento, a pele tende a se tornar delgada, em alguns lugares enrugada, seca e ocasionalmente escamosa. Embora a espessura real da camada córnea não seja grandemente alterada, ela se torna mais permeável permitindo a passagem mais rápida de substâncias através dela. Mais ainda, com o envelhecimento as fibras colágenas da derme tornam-se mais grossas e as fibras elásticas ficam menos elásticas e há um decréscimo gradual da gordura depositada no tecido subcutâneo. Há também um decréscimo no número e na atividade dos folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. Conseqüentemente, o envelhecimento é freqüentemente acompanhado de uma perda de pêlos, redução da sudorese e decréscimo na produção de óleo (sebo). Os melanócitos tendem a se atrofiar com a idade, daí ser freqüente os cabelos ficarem grisalhos e a pele ficar manchada pela redução de pigmentos em certas áreas.
A pele que ficou exposta à luz solar por muito tempo mostra alterações que são mais severas do que aquelas devidas somente ao envelhecimento. Tal pele mostra mais marcadamente rugas e estrias, e pode desenvolver nódulos e tipos anormais de colágeno. Além disso, o envelhecimento da pele exposta à grande quantidade de luz solar tende a desenvolver mais cânceres cutâneos do que a pele menos exposta.
Nova Esperança para Vitímas de Queimaduras
Quando Glen, de 6 anos, e seu irmão Jamie, de 5 anos, andavam furtivamente numa casa vazia perto de sua residência, não tinham a idéia de que sua travessura – e infortúnio – fariam uma história médica. Junto com um amigo, os garotos entraram na casa, onde encontraram latas de tinta. Abriram as tampas com uma alavanca e começaram a espalhar tinta nas paredes e no chão e, inadvertidamente, neles próprios. Quando a brincadeira terminou, os garotos começaram a se limpar com um solvente que estava guardado junto com as latas de tinta. Por alguma razão desconhecida, um dos garotos acendeu um fósforo.
O cômodo instantaneamente explodiu em fogo. Os garotos correram para fora da casa, em chamas. Após poucos dias do acidente, o amigo morreu. Jamie e Glen, ambos severamente queimados em mais de 80% dos seus corpos, foram levados às pressas para Boston. Lá, o cirurgião plástico Dr. G. Gregory Gallico III deu início à longa tarefa de estabilizar as condições físicas dos garotos e recuperar a pele que havia sido queimada.
Por causa da gravidade das queimaduras, o Dr. Gallico tentou uma nova técnica desenvolvida pelo Dr. Howard Green, da faculdade de Medicina de Harvard. Ele usou peças do tamanho de selos postais da pele das axilas e das virilhas – a única pele que ficou intacta nos seus corpos – cortou-as em pequenos quadrados, e usou uma enzima para separar as células epidermicas. As células foram então ativadas em frascos especiais. Depois de várias semanas, as células da pele tinham se multiplicado milhares de vezes.
As células epidérmicas cultivadas foram a seguir espalhadas em delgadas compressas de gaze do tamanho de cartas de baralho e fixadas no lugar, nos corpos dos garotos. Em quatro semanas os remendos cresceram e desenvolveram a espessura total da epiderme normal. Abaixo da epiderme, tinha se desenvolvido uma fina camada dérmica, que consistia unicamente de vasos sangüíneos, fibroblastos e fibras colágenas. Fibras elásticas, que dão à pele sua flexibilidade normal, estavam ausentes.
Finalmente, mais de 50% dos corpos dos garotos foram recobertos pela nova pele. As áreas queimadas remanescentes ou cicatrizaram por si próprias ou receberam transplantes de pele de áreas menos severamente queimadas que regeneraram a si próprias.
Esta nova cultura de epiderme e técnicas de enxerto talvez possam salvar a vida de 10.000 ou mais de 100.000 pessoas que são hospitalizadas nos Estados Unidos por ano com queimaduras graves. Até agora, entretanto, há algumas desvantagens no procedimento. Enquanto a nova pele está crescendo, as áreas queimadas são cobertas com pele de cadáver, e gaze, mais ungüentos anti-sépticos são aplicados para ajudar a reduzir a perda de líquidos e prevenir contra infecções. Todas essas substâncias têm problemas potenciais associados com seu uso.
Os pesquisadores em medicina têm, por essa razão, procurado novos caminhos para apressar o crescimento da pele. Um dos métodos mais promissores é o uso da pele artificial. Pesquisadores do Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT) desenvolveram uma pele artificial que pode ser aplicada em áreas recentemente queimadas para ajudar a reduzir a perda de fluido, prevenir infecções e promover uma recuperação mais rápida.
A pele artificial consiste de duas camadas que lebram as coberturas epidérmica e dérmica naturais do corpo. A derme artificial é uma camada esponjosa de fibras de colágeno extraídas de couro bovino e outra substância extraída do esqueleto cartilaginoso de tubarões. A camada epidérmica artificial é feita de plástico.
Em pacientes severamente queimados, os médicos limpam a carne queimada até a fáscia do músculo. A pele artificial é então colocada no lugar. Após curto espaço de tempo os fibroblastos e vasos sangüíneos invadem a derme artificial, e após um período de vários meses, novas fibras colágenas produzidas pelo paciente substituem as fibras da pele artificial.
A epiderme plástica é destacada da derme após poucas semanas, depois da derme ter se vascularizado e mostrar sinais de recuperação. Uma nova epiderme é então reconstruída, usando algumas das células epidérmicas do próprio paciente. Enxertada em delgadas lâminas na derme vascularizada, as células epidérmicas gradualmente substituem a camada plástica.
A pele artificial tem sido usada em pacientes com queimaduras moderadas cobrindo mais de 95% da sua superfície corpórea. Em pacientes severamente queimados, os médicos têm usado com sucesso a pele artificial para cobrir 60% do corpo.
A pele artificial é relativamente fácil de se produzir e pode ser esterilizada e estocada à temperatura ambiente. Desse modo, ela pode estar disponível para enxerto imediato. Ainda mais, os pesquisadores não encontraram evidências de rejeição e virtualmente nenhuma infecção associada com o uso da pele artificial. Além disso, a nova pele cresce sem as severas cicatrizes que acompanham os tratamentos mais tradicionais para queimaduras.
segunda-feira, 11 de julho de 2011
Fisioterapia Dermato – Funcional no pré-operatório e pós-operatória
O fisioterapeuta dispõe de meios físicos e técnicas terapêuticas como eletroterapia, técnicas manuais, cinesioterapia, RPG, cosmetologia, capazes de tratar efetivamente diversas patologias clínicas e estéticas com embasamento em anatomia, fisiologia, patologia. Esses conhecimentos proporcionam uma abordagem direcionada a forma precisa de tratamento, potencializando e assegurando resultados efetivos, sem causar riscos à saúde.
A fisioterapia dermato-funcional é a ciência que tem como objetivo a reabilitação dos indivíduos com disfunções do sistema tegumentar linfático, possibilitando melhora e a restauração da aparência da auto-estima, visando à melhora da qualidade de vida.
Atualmente, a fisioterapia vem agregando notável importância a este segmento. Utilizando-se de seus recursos específicos, como: preparatório à intervenção cirúrgica, acelerar o processo de recuperação pós-operatória, prevenção e controle de complicações comuns.
Aspectos Gerais do Pré-operatório: Neste período, além dos exames laboratoriais obrigatórios e de outros cuidados médicos. Será realizada avaliação fisioterápica, e documentada as características prévias deste paciente. Geralmente há indicação de drenagem linfática, a fim de prevenir complexos edemas pós-operatórios, principalmente em pacientes obesos. Orientação quanto ao uso de cremes hidratantes ou nutritivos, para um adequado metabolismo cutâneo, bem como manutenção de suas propriedades elásticas.
Aspectos Gerais do Pós-operatório: A fisioterapia apresenta maior atuação neste período. É importante ser realizada reavaliação fisioterápica, onde serão analisadas as características decorrentes à cirurgia. Neste momento, também serão comparados os dados documentados na avaliação anteriormente realizada. Alguns aspectos apresentam maior importância, como: análise do trofismo cutâneo e muscular, análise do edema, análise da cicatriz e análise da dor e sensibilidade. O planejamento do trabalho fisioterápico no pós-operatório é amplamente variável e depende das características apresentadas na avaliação, do tipo de cirurgia realizada, e do tempo de pós-operatório.
Dentre os recursos terapêuticos utilizados na área de dermato-funcional, a drenagem linfática se destaca pela sua área de atuação e reabilitação em casos de pré e pós-operatórios de mastectomias, mamoplastias, abdominoplastias, lipoaspirações, queimaduras, revitalização facial, etc. Tem como objetivo agir como coadjuvante para outros tratamentos, diminuir a retenção de líquidos através da massagem, fazendo com que voltem a circular melhor e como conseqüência, obter a redução de medidas.
A drenagem linfática é um tratamento através de massagens específicas, usado principalmente como auxiliar na redução de medidas. Auxiliam também na má circulação sangüínea, pós-parto, tensão pré-menstrual e pós-operatório. As sessões de massagens podem ser realizadas com as mãos ou aparelhos específicos que ajudam a acelerar o processo de ativação da circulação e duram em torno de 50 minutos.
Existem outras técnicas que são utilizadas como complemento do plano de tratamento que é traçado de maneira individual. Dentre eles existe a eletroterapia que dispõe de aparelhos de última geração, sendo acompanhada da cinesioterapia e da cosmetologia, as quais são capazes de tratar efetivamente e de forma funcional patologias como: cicatrizes hipertróficas, quelóides, gorduras localizadas, flacidez muscular, estrias, celulites, rugas e outras.
É importante enfatizar que a utilização inadequada das técnicas terapêuticas manuais não implica apenas na falta de obtenção dos resultados desejados, mas também em grandes riscos de acidentes, de complicações graves que o paciente pode sofrer pelo uso impróprio dos aparelhos fisioterapêuticos como: Queimaduras na pele, complicações pós-cirurgicas, diminuição da massa óssea, agravamento do quadro estético.
Para o fisioterapeuta, os conhecimentos provenientes da anatomia, fisiologia, cinesiologia, farmacologia, patologia e eletrotermofototerapia, facilitam a escolha do procedimento mais favorável para cada caso, oferecendo maiores benefícios e melhores resultados no tratamento da disfunção dermato-funcional.
A prática de atividade física, bons hábitos alimentares e a ingestão adequada de líquido são fundamentais para o sucesso do tratamento.
A fisioterapia dermato-funcional é a ciência que tem como objetivo a reabilitação dos indivíduos com disfunções do sistema tegumentar linfático, possibilitando melhora e a restauração da aparência da auto-estima, visando à melhora da qualidade de vida.
Atualmente, a fisioterapia vem agregando notável importância a este segmento. Utilizando-se de seus recursos específicos, como: preparatório à intervenção cirúrgica, acelerar o processo de recuperação pós-operatória, prevenção e controle de complicações comuns.
Aspectos Gerais do Pré-operatório: Neste período, além dos exames laboratoriais obrigatórios e de outros cuidados médicos. Será realizada avaliação fisioterápica, e documentada as características prévias deste paciente. Geralmente há indicação de drenagem linfática, a fim de prevenir complexos edemas pós-operatórios, principalmente em pacientes obesos. Orientação quanto ao uso de cremes hidratantes ou nutritivos, para um adequado metabolismo cutâneo, bem como manutenção de suas propriedades elásticas.
Aspectos Gerais do Pós-operatório: A fisioterapia apresenta maior atuação neste período. É importante ser realizada reavaliação fisioterápica, onde serão analisadas as características decorrentes à cirurgia. Neste momento, também serão comparados os dados documentados na avaliação anteriormente realizada. Alguns aspectos apresentam maior importância, como: análise do trofismo cutâneo e muscular, análise do edema, análise da cicatriz e análise da dor e sensibilidade. O planejamento do trabalho fisioterápico no pós-operatório é amplamente variável e depende das características apresentadas na avaliação, do tipo de cirurgia realizada, e do tempo de pós-operatório.
Dentre os recursos terapêuticos utilizados na área de dermato-funcional, a drenagem linfática se destaca pela sua área de atuação e reabilitação em casos de pré e pós-operatórios de mastectomias, mamoplastias, abdominoplastias, lipoaspirações, queimaduras, revitalização facial, etc. Tem como objetivo agir como coadjuvante para outros tratamentos, diminuir a retenção de líquidos através da massagem, fazendo com que voltem a circular melhor e como conseqüência, obter a redução de medidas.
A drenagem linfática é um tratamento através de massagens específicas, usado principalmente como auxiliar na redução de medidas. Auxiliam também na má circulação sangüínea, pós-parto, tensão pré-menstrual e pós-operatório. As sessões de massagens podem ser realizadas com as mãos ou aparelhos específicos que ajudam a acelerar o processo de ativação da circulação e duram em torno de 50 minutos.
Existem outras técnicas que são utilizadas como complemento do plano de tratamento que é traçado de maneira individual. Dentre eles existe a eletroterapia que dispõe de aparelhos de última geração, sendo acompanhada da cinesioterapia e da cosmetologia, as quais são capazes de tratar efetivamente e de forma funcional patologias como: cicatrizes hipertróficas, quelóides, gorduras localizadas, flacidez muscular, estrias, celulites, rugas e outras.
É importante enfatizar que a utilização inadequada das técnicas terapêuticas manuais não implica apenas na falta de obtenção dos resultados desejados, mas também em grandes riscos de acidentes, de complicações graves que o paciente pode sofrer pelo uso impróprio dos aparelhos fisioterapêuticos como: Queimaduras na pele, complicações pós-cirurgicas, diminuição da massa óssea, agravamento do quadro estético.
Para o fisioterapeuta, os conhecimentos provenientes da anatomia, fisiologia, cinesiologia, farmacologia, patologia e eletrotermofototerapia, facilitam a escolha do procedimento mais favorável para cada caso, oferecendo maiores benefícios e melhores resultados no tratamento da disfunção dermato-funcional.
A prática de atividade física, bons hábitos alimentares e a ingestão adequada de líquido são fundamentais para o sucesso do tratamento.
terça-feira, 5 de julho de 2011
A pele
A pele é o órgão que envolve o corpo determinando seu limite com o meio externo. Corresponde a 16% do peso corporal e exerce diversas funções, como: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo, proteção contra diversos agentes do meio ambiente e funções sensoriais (calor, frio, pressão, dor e tato). A pele é um órgão vital e, sem ela, a sobrevivência seria impossível.
É formada por três camadas: epiderme, derme e hipoderme, da mais externa para a mais profunda, respectivamente.
A epiderme, camada mais externa da pele, é constituída por células epiteliais (queratinócitos) com disposição semelhante a uma "parede de tijolos". Estas células são produzidas na camada mais inferior da epiderme (camada basal ou germinativa) e em sua evolução em direção à superfície sofrem processo de queratinização ou corneificação, que dá origem à camada córnea, composta basicamente de queratina, uma proteína responsável pela impermeabilização da pele. A renovação celular constante da epiderme faz com que as células da camada córnea sejam gradativamente eliminadas e substituídas por outras.
Além dos queratinócitos encontram-se também na epiderme: os melanócitos, que produzem o pigmento que dá cor à pele (melanina) e células de defesa imunológica (células de Langerhans).
A epiderme dá origem aos anexos cutâneos: unhas, pêlos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. A abertura dos folículos pilossebáceos (pêlo + glândula sebácea) e das glândulas sudoríparas na pele formam os orifícios conhecidos como poros.
- As unhas são formadas por células corneificadas (queratina) que formam lâminas de consistência endurecida. Esta consistência dura, confere proteção à extremidade dos dedos das mãos e pés.
- Os pêlos existem por quase toda a superfície cutânea, exceto nas palmas das mãos e plantas dos pés. Podem ser minúsculos e finos (lanugos) ou grossos e fortes (terminais). No couro cabeludo, os cabelos são cerca de 100 a 150 mil fios e seguem um ciclo de renovação no qual aproximadamente 70 a 100 fios caem por dia para mais tarde darem origem a novos pêlos.
Este ciclo de renovação apresenta 3 fases: anágena (fase de crescimento) - dura cerca de 2 a 5 anos, catágena (fase de interrupção do crescimento) - dura cerca de 3 semanas e telógena (fase de queda) - dura cerca de 3 a 4 meses. - As glândulas sudoríparas produzem o suor e têm grande importância na regulação da temperatura corporal. São de dois tipos: as écrinas, que são mais numerosas, existindo por todo o corpo e produzem o suor eliminando-o diretamente na pele. E as apócrinas, existentes principalmente nas axilas, regiões genitais e ao redor dos mamilos. São as responsáveis pelo odor característico do suor, quando a sua secreção sofre decomposição por bactérias.
- As glândulas sebáceas produzem a oleosidade ou o sebo da pele. Mais numerosas e maiores na face, couro cabeludo e porção superior do tronco, não existem nas palmas das mãos e plantas dos pés. Estas glândulas eliminam sua secreção no folículo pilo-sebáceo.
A derme, camada localizada entre a epiderme e a hipoderme, é responsável pela resistência e elasticidade da pele. É constituida por tecido conjuntivo (fibras colágenas e elásticas envoltas por substância fundamental), vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e terminações nervosas. Os folículos pilossebáceos e glândulas sudoríparas, originadas na epiderme, também localizam-se na derme.
A faixa na qual a epiderme e a derme se unem é chamada de junção dermo-epidérmica. Nesta área, a epiderme se projeta em forma de dedos na direção da derme, formando as cristas epidérmicas. Estas aumentam a superfície de contato entre as 2 camadas, facilitando a nutrição das células epidérmicas pelos vasos sanguíneos da derme.
A hipoderme, também chamada de tecido celular subcutâneo, é a porção mais profunda da pele. É composta por feixes de tecido conjuntivo que envolvem células gordurosas (adipócitos) e formam lobos de gordura. Sua estrutura fornece proteção contra traumas físicos, além de ser um depósito de calorias.