Atuação da Fisioterapia Dermato-Funcional em Gestantes

A gestação é um fenômeno fisiológico que acarreta uma série de modificações no organismo materno, com a finalidade de garantir o crescimento fetal, proteger o organismo materno e ainda, possibilitar a recuperação da puérpera e nutrição do recém-nascido. Essas modificações se fazem videntes nos aparelhos cardio-circulatório, digestivo, respiratório, ósteo-articular, além de alterações metabólicas, endócrinas, hematológicas e mamárias. Todas essas transformações aumentam o risco de estrias, celulite, edemas, varizes, manchas, acne e aumento exagerado de peso, podendo então afetar a aparência da gestante. A gestante tende a ter instabilidade emocional, sendo que somado as alterações dermato-funcionais, há um risco de apresentarem baixa auto-estima, o que afetaria de forma negativa a gestação. Atualmente, sabe-se que as gestantes podem realizar tratamentos estéticos, que juntamente com recomendações nutricionais e atividade física, auxiliam a manter uma boa aparência e saúde durante os nove meses. GUIRRO e GUIRRO (1996) afirmam que a fisioterapia aplicada à estética, tem por objetivo tratar eficazmente os distúrbios estéticos. Esta eficácia traduz-se por conhecimento profundo dos principais recursos utilizáveis na estética, o que leva o Fisioterapeuta a avaliar profundamente o problema além de escolher o tratamento adequado. Sendo assim, o fisioterapeuta deve conhecer os recursos indicados e contra-indicados para as gestantes, garantindo assim um tratamento seguro e eficaz. Este artigo tem como objetivos principais discutir o tratamento estético em mulheres gestantes, bem como a importância da atividade física e nutrição destas. Também pretende-se com este trabalho auxiliar os fisioterapeutas a orientarem de forma segura as gestantes quanto a cosméticos, nutrição, atividade física e tratamentos estéticos, esclarecendo suas dúvidas quanto a este tema. Como objetivo final procura-se ressaltar a importância da interação entre o fisioterapeuta e nutricionista nesta área. 2- Fisioterapia Dermato-Funcional em Gestantes  2.1 Alterações Estéticas e Funcionais na Gravidez - Celulite, edema e Varizes:  A explicação para as varizes gestacionais, está relacionada principalmente à ação hormonal do estrogênio sobre a parede das veias, associada ao aumento da pressão venosa produzida pelo útero gravídico. Essas alterações venosas podem desenvolver varizes nas pernas, na região do períneo e hemorróidas (MERLO, 2002) Isso dificulta o retorno venoso, o que favorece o aparecimento de varizes e compromete a eliminação de líquidos e toxinas, fatores que estimulam a celulite (MACEDO, 1999). A retenção hídrica também pode ocorrer durante este período, por estas mesmas razões, resultando em edemas, principalmente de membros inferiores (JACQUEMAY, 2000). Outras alterações circulatórias que podem estar presentes são hiperemia e congestão facial. Dois terços das mulheres de cor clara e 10% das de pele escura apresentam dilatações de vasos pequenos principalmente nas regiões de face, pescoço e braços, que são locais drenados pela veia cava superior (BRENNER e POLITI, 1995). O edema aparece principalmente nos pés e tornozelos, sendo que aproximadamente 70% apresentam este no terceiro trimestre (MURRAY, 1990). - Estrias: Estas ocorrem por influência do fator hereditário e por causa do aumento da produção de estrógeno, que compromete a capacidade de regeneração da pele. As estrias costumam aparecer na barriga, nos seios, nas coxas e nas nádegas (SALLET, 2001). As estrias também surgem quando a pele é submetida a uma distensão excessiva, como ocorre durante a gravidez ou quando se engorda e emagrece rapidamente, onde as fibras elásticas e colagênicas do tecido conjuntivo da derme se rompem ou se distendem. O resultado é o aparecimento de linhas lineares dispostas de forma paralela entre si e perpendiculares às linhas de tração da pele (MACEDO, 1999). - Modificações cutâneas: Segundo SALLET (2001) e NADALUTI (2002) a pele se torna tensa, frágil, com aumento da vascularização. Existe maior conteúdo hídrico na derme e hipoderme, tornando a pele mais hidratada. Isto ocorre devido as alterações do estrógeno. Os altos níveis hormonais do organismo durante os meses de gestação também estimulam a produção de melanina e podem causar o aparecimento de manchas no rosto e no colo da mulher, denominado melasma. Clinicamente adota a forma de manchas simétricas nas bochechas e nariz, ou de uma máscara que ocupa toda a face, respeitando a zona ao redor dos olhos, boca e a região próxima ao couro cabeludo. Estas manchas pioram com o sol, e podem desaparecer após a gravidez. Segundo BRENNER e POLITI (1995) a hiperpigmentação ocorre em até 90% das gestantes. Estas afirmam que o melasma ocorre entre 50 a 75% das grávidas. Pode haver aumento da secreção sebácea, resultando em um aumento da oleosidade da pele e suor, podendo ocorrer acne (NADALUTI, 2002). - O ciclo piloso durante a gravidez: A gravidez tem relativamente poucos efeitos sobre o crescimento dos cabelos, apesar das complexidade das modificações endócrinas. Os estrógenos podem escurecer os cabelos durante a gravidez, da mesma forma que ocorre coma a pigmentação da pele. A perda de cabelo aumenta até o primeiro mês logo após o parto e, na maioria dos casos, até o quarto mês. Os cabelos começam a crescer espontaneamente entre 3 a 12 meses após o parto (NADALUTI, 2002). - Peso: A gestação é considerada como um fator de risco para o desenvolvimento de obesidade em mulheres (HINTON; OLSON, 2001). Segundo GOULART e BRICARELLO (2000) a porcentagem de ganho de peso é variável de acordo com a idade gestacional (IG) e com o peso pré-gestacional. Para uma mulher de peso mediano, recomenda-se em ganho de peso médio de 2,5 a 4,5 kg durante as primeiras 20 semanas (cinco meses de gravidez), seguidos por um aumento de 450 g por semana. 2.2- Tratamento das Alterações Estéticas e Funcionais na Gravidez A drenagem linfática é o tratamento estético mais indicado para a gestante. É uma massagem suave e lenta, que ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo e diminui os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da celulite (SALLET, 2001). O período mais freqüente de aparecimento de varizes nas gestantes é após o 4º mês. Sabe-se que nessas condições há, entre outros, maiores riscos de tromboflebite durante a gravidez ou imediatamente após o parto, agravamento da inchaço, piora da dor, sensação de peso e cansaço nas pernas, se comparado às gestantes que não desenvolvem varizes. Entre a medidas mais freqüentemente recomendadas para se controlar este problema estão a ginástica e hidroterapia apropriadas, caminhadas, drenagem linfática, quando em repouso colocar as pernas ligeiramente elevadas, uso de meias elásticas, sapatos confortáveis e reduzir a ingestão de sal, bebidas alcoólicas e comidas codimentadas (MELO, 2002). Para a gestante que não gosta de massagem manual, a dermotonia, uma técnica francesa, pode ser a alternativa. Esta é realizada com um aparelho que faz uma levíssima sucção na pele, com os mesmos efeitos da drenagem manual (SALLET, 2001). Segundo esta mesma autora é a única técnica com aparelho que pode ser usada pela gestante. Esta técnica não deve ser confundida com a endermologia que é um método semelhante, mas feito com sucção bem mais forte, imprópria para o período de gravidez. A aspiração pode causar varizes e na gestação, os vasos ficam mais frágeis, devido ao aumento de volume sanguíneo e alterações hormonais. Manter a pele bem hidratada é a melhor forma de prevenção de estrias. Pelo menos duas vezes ao dia, a gestante deve usar cremes que contenham uréia, vitamina E, lanolina e óleos em sua formulação, sendo que apenas os óleos não previnem de forma eficaz. As máscaras de algas podem ser uma outra opção de tratamento natural e eficaz. A gestante pode utilizar os cremes na hora da massagem. Não deve-se usar hidratantes sobre os mamilos, pois a pele dessa região deve estar mais endurecida para suportar a sucção do bebê na amamentação (CAMBIAGUI, 2001; SALLET, 2001). A corrente russa não deve ser usada na gravidez, pois acredita-se que pode causar contração uterina e antecipar o parto. A drenagem linfática feita por aparelho também só é indicada após o parto, pois esta afirma que não há controle da pressão exercida sobre o corpo. As terapias intradérmicas, ou mesoterapia, feitas com injeções de substâncias, para combater gorduras localizadas e celulites, não devem ser usadas nem no pós-parto, caso a gestante esteja amamentando. Não se sabe se essas substâncias ultrapassam a barreira placentária ou se o bebê as absorve pelo leite materno (SALLET, 2001). Ao realizar massagens ou drenagens, a pressão arterial deve ser controlada, pois a pressão das gestantes tende a ser mais baixa no início da gravidez e pode cair ainda mais, e rapidamente, com tratamentos relaxantes. Se isso acontecer, o perigo é diminuir a quantidade de oxigênio fornecido ao feto (CAMBIAGUI, 2001). Segundo MACEDO (1999), a gestante deve evitar banhos de sol prolongados, utilizando sempre como fator de proteção mínimo 15. Esta é uma forma de prevenção de aparecimento de melasmas. As manchas que permanecerem após a gestação podem ser tratadas com substâncias clareadoras, como hidroquinona, isotretinoína e ácido azeláico, sob orientação de um dermatologista, desde que a gestante não esteja mais amamentando. Além da aplicação desses produtos, deve-se usar filtros solares diariamente e para sempre, para evitar o retorno da mancha, o que é bastante comum. Peelings superficiais feitos com ácidos, também sob orientação do dermatologista, podem acelerar esse processo de dispmentação. Cremes com vitamina C não interferem na gravidez e podem ser usados à noite, para ajudar a clarear a pele ( SALLET, 2001). Segundo um estudo realizado por BALINA e GRAUPE (1991) o tratamento com ácido azeláico mostrou-se satisfatório em 65% das pacientes. Os peelings químicos devem ser evitados por pessoas que tenham couperose, manchas elevadas e poros proeminentes, e com quelóide (BRENNER e POLITI, 1995) O ácido retinóico é contra-indicado durante a gestação, pois de acordo com estudos realizados com ratos indicou uma diminuição do peso e perímetro encefálico nos ratos que fizeram uso da substância, mesmo em pequenas doses. Mesmo em uso tópico não deve ser usado, pois é absorvido pela corrente sanguínea (SINGH et al, 2001). O ácido glicólico também deve ser evitado, pois não há estudos suficientes sobre o seu efeito em gestantes, porém acredita-se que em pequenas doses pode ser utilizado (NADALUTI, 2002). Para cuidar de possíveis acnes, deve-se indicar para a gestante lavar o rosto com sabonete à base de enxofre, fazer limpezas de pele (os cremes usados não devem conter ácidos) e utilizar produtos indicados para peles oleosas, geralmente na forma de gel (MACEDO, 1999). Segundo American Academy of Dermatologists (2000) a isotretinoína, utilizada para tratamento de acne de grau elevado, é contra-indicado durante a gravidez pois afeta o coração do feto. LEVINE e LLOVITE (1994) indicam a colocação de prótese de silicone apenas quando a mulher já tiver parado de amamentar, assim como qualquer outra cirurgia plástica, mesmo facial. Para diminuir a ansiedade, melhorar o sono, diminuir o estresse e até diminuir a dor o parto, pode-se realizar acupuntura, acupressão, aromaterapia ou massagem (CHARLISH, 1996). A massagem pode ser realizada em decúbito lateral ou com a paciente semi-sentada, sendo que deve-se adaptar a posição de acordo com o bem-estar da paciente. A massagem sueca auxilia também na redução do edema e melhora a circulação (OSBORNE, 1995). 3- Aspectos nutricionais em gestantes Do ponto de vista calórico, a recomendação da Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989) tem sido adicionar 300 calorias à dieta normal, com início no segundo trimestre da gestação. Mulheres que iniciam a gravidez com baixo peso ou adolescentes (com menos de cinco anos pós-menarca) devem aumentar sua ingestão calórica em 300 calorias desde o início da gravidez, sendo que a ingestão de proteínas deve ser aumentada. As necessidades calóricas são maiores em gestações múltiplas. A recomendação de cálcio adicional na dieta tem como objetivo proteger a mineralização óssea, assim como prevenir intercorrências como hipertensão arterial e pré-eclâmpsia. (GOULART e BRICARELLO, 2000). Nas refeições, devem ser incluídos alimentos ricos em ferro-heme (carnes, fígado de boi, miúdos de galinha, rins, coração) e ferro não heme (feijão, vegetais folhosos escuros, como folha de beterraba, espinafre e couve) e, simultaneamente, alimentos ricos em vitamina C (caju, manga, goiaba, laranja, limão, maracujá, acerola, mamão, pimentão) (GOULART et al, 2000). Ingerir menos quantidade de alimento a cada refeição e aumentar o número de ingestões diárias, evitando-se deitar imediatamente após as refeições produz bons resultados na redução de azias, enjôos e vômitos. Deve-se também ingerir água gelada para aliviar azia e evitar alimentos gordurosos. Se a gordura do leite não for bem tolerada, pode-se utilizar o leite desnatado. Restringir a ingestão de líquidos uma ou duas horas antes e após as refeições (GOULART e BRICARELLO, 2000). Segundo GOULART et al (2000) a deficiência nutricional da gestante pode acarretar repercussões tanto no organismo materno como no recém-nascido. O ganho de peso neste período pode ser evitado fazendo-se um acompanhamento nutricional associado ao exercício físico. Segundo ESCHENBACH (2003) a hidroterapia é uma ótima opção de atividade para as gestantes. A autora conclui que entre inúmeros benefícios e com poucas desvantagens com relação ao exercício executado em terra, as atividades físicas realizadas no ambiente aquático estão conquistando gestantes que buscam, além de bons resultados estéticos. 4- Conclusão A gestação é sem dúvida um período de grandes mudanças emocionais e físicas. A Fisioterapia Dermato-Funcional juntamente com Recomendações Nutricionais e atividade física, proporciona a gestante uma melhor aparência e bem-estar, atuando eficazmente em muitas destas mudanças, tendo como conseqüência uma melhor qualidade de vida durante o período gestacional. Referências: American College of Obstetricians and Gynecologists: Nutrition during pregnancy. ACOG Tech Bull,179, 1993. American Academy of Dermatologists. Pregnancy and the Skin: Medications to Avoid, Changes to Expect. (news release, Nashville: American Academy of Dermatology, Aug 4, 2000) 1-2. Disponível em < http://www.newsdesk.com/members/showdoc.htm?file=pr138376.txt.> Acesso em: agost 2000. APGAR, B. Dermatologic drugs, pregnancy and lactation. A conservative guide. Arch Dermatol 1997;133:894-8. BALINA, LM; GRAUPE, K. The treatment of melasma. 20% Azeliac acid versus 4% hydroquinone cream. Int J Dermatol 1991; 30: 893-895. BRENNER, S; POLITI, Y. "Dermatologic Diseases and Problems of Women Throughout the Life Cycle," International Journal of Dermatology 34, no. 6,: 369-379, Jun, 1995. CAMBIAGUI, A. S. Manual da gestante: orientações especiais para a mulher grávida. São Paulo: Madras, 2001. CHARLISH, A. Your Natural Pregnancy: A Guide to Complementary Therapies. Berkeley: Ulysses Press,1996. CLAPP, J. F. Exercise in pregnancy: a brief clinical review. Fetal Med Rev 1990;2:89-101. 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Descrição do Eletroestimulador Neuromuscular

O eletroestimulador neuromuscular é um equipamento eletrônico capaz de gerar sinais elétricos que em contato em estruturas biológicas tenham a capacidade de produzir respostas terapêuticas. Podendo encontrar aparelhos com controles analógicos, digitais ou mistos.

Os aparelhos com controles analógicos são mais simples de manusear e os com controles digitais requerem um pouco mais de atenção por parte do profissional, sendo equipamento seguro e confiáveis.

Os equipamentos digitais são dotados de microprocessadores o qual permite a precisão nos parâmetros do tratamento, armazenar dados.

Alguns termos são muitos comuns aos praticantes da eletroterapia, mas podem sofrer variações em alguns países, mesmo mantendo os mesmos efeitos. Os parâmetros que diferem esses estímulos são principalmente o número de repetição dos mesmo (frequência), a sua forma e o tempo que persiste cada estímulo (largura do impulso).

A técnica visa a estimulação tanto dos nervos sensitivos quanto dos nervos motores de diferentes parte do corpo, e para melhor distribuição deve selecionar o eletrodos de tamanho do eletrodo em função da área e da profundidade a ser estimulada.

Tipos de correntes do eletroestimulador neuromuscular

• TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): É um tipo de eletroestimulação transcutânea das fibras nervosas sensíveis, motoras e autônomas buscando essas vias para produzir a eletroanalgesia.
• NMES (Estimulação Elétrica Neuromuscular – Neuromuscular Electrical Stimulation): Esses termos são reservados somente aos músculos idôneos, os quais apresentam nenhuma sequela neurológica, sua largura do impulso geralmente é fixa em 400 microssegundos e assim poderá ser empregado em qualquer segmento muscular que necessite aumentar o ganho de força ou mesmo sua massa.
• MES (Estimulação Elétrica Muscular – Muscular Electrical Stimulation): Tem sua utilização muito escassa na prática da fisioterapia, pois necessita de eletrodos na forma de agulhas e são introduzidos diretamente no ventre muscular nas sequelas neurológicas mais graves.
• FES (Estimulação Elétrica Funcional – Functional Electrical Stimulation): Apresenta possibilidade de variação do tempo dos impulsos elétricos (largura dos pulsos) permitindo que a mesma possa ser empregada tanto na estimulação muscular idônea ou até com moderado comprometimento neurológico, e também utilizado quando a meta do tratamento é favorecer ou produzir movimento funcional.
• MET, MTC (Microcorrentes): Graças aos efeitos produzidos e pela inexistência de inocuidade tecidual, tem sido um recurso extremamente necessário na prática do fisioterapeuta, especialmente nas indicações cicatriciais cutâneas. Não devemos confundi-la com a corrente microgalvânica, pois essa apesar de sua intensidade também estar no nível da microamperagem ela promove efeito galvânico, o que não ocorre com as microcorrentes.

Sobre os acessórios do eletroestimulador neuromuscular

O sucesso das terapias de eletroestimulação depende também da qualidade dos acessórios que acompanham ao equipamento.

Assim por exemplo, o tamanhos dos eletrodos garante a estimulação correta das fibras motoras sem ultrapassar os limites de densidades de correntes, fato que pode levar a provocar lesões superficiais na pele.

Os eletroestimuladores neuromusculares mais completos contam com um eletrodo especial que permite estimular os músculos da face para aplicações na área estética.

Sem dúvida, a maioria dos profissionais da área concordam que o eletroestimulador neuromuscular tratasse de um equipamento que não pode faltar na clinica de Fisioterapia ou Estética.

Referências Bibliográficas

• Agne. J.E. Eletrotermofototerapia. 1 ed. Santa Maria,RS. 2013
• Guirro. EC et al. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3.ed.rev.e ampliada. Barueri,SP: Ed. Manole. 2004
• Kitchen. S et al. Eletroterapia: prática baseada em evidências. 2.ed.rev. Baurueri, SP: Ed. Manole. 2003

Fisioterapia Dermato-Funcional em alta no mercado

A Fisioterapia Dermato-Funcional é um das áreas que atualmente garante empregabilidade certa ao profissional fisioterapeuta. É uma área de atuação voltada à parte estética e reparadora, e há alguns anos era chamada apenas de Fisioterapia Estética.

O profissional fisioterapeuta é habilitado para tratar das disfunções da pele, no pré e pós-cirúrgico de grandes e pequenas cirurgias plásticas e reparadoras, dentre as quais as lipoaspirações e queimaduras. No contexto da dermato-funcional o profissional fisioterapeuta atua em patologias como flacidez, obesidade, fibroedema gelóide (celulite), estrias, linfedema, cicatrizes hipertróficas e quelóides, lipodistrofia localizada e ainda no pré e pós-operatório de cirurgia plástica e reparadora, como no caso das queimaduras.

Na fase pré-operatória, o fisioterapeuta é um profissional fundamental e indispensável para o trabalho de manutenção da musculatura que estará envolvida na cirurgia, além de uma documentação prévia completa das condições gerais do paciente, musculares e de pele. Já na fase do pós-operatório a intervenção está de acordo com a cirurgia e com o procedimento realizado, mas para a redução do edema que ocorre nesta fase, a drenagem linfática é indicada em todas as técnicas cirúrgicas, permitindo abordagens precoces. O fisioterapeuta tem o domínio da atuação na área, pois em sua graduação existem disciplinas específicas na matriz curricular que o habilita para tal, como eletroterapia, termofototerapia, fisioterapia manipulativa e fisioterapia dermato-funcional, dentre outras.

A Fisioterapia Dermato-Funcional ou Fisioterapia Dermatológica é uma área de atuação profissional do fisioterapeuta, uma vez que os tratamentos estéticos eram tratados como empíricos. Devido à falta de comprovação científica surgiu a Fisioterapia Dermato-Funcional que evolui a cada dia e traz a formação de profissionais especializados com base científica em todas as aplicações e ações terapêuticas. O mercado de trabalho está em expansão porque cada vez mais cresce a procura pela melhora da auto-estima e como consequência cresce o numero de cirurgias plásticas. Coadjuvante a este item, torna-se fundamental a intervenção fisioterapêutica antes e após o procedimento. Já é comprovada cientificamente a importância da Fisioterapia Dermato-Funcional nesta área, a fim de promover uma reabilitação rápida e com menor limear de dor possível ao paciente.

A Fisioterapia Dermato-Funcional é uma das especialidades do fisioterapeuta, conforme a Resolução 362/2009, que Reconhece a Fisioterapia Dermato-Funcional como especialidade do profissional Fisioterapeuta. Há uma grande procura pelos serviços de estética também devido ao crescente número de cirurgias plásticas dos mais diversos tipos, tanto faciais como corporais. De acordo com o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), já há projetos de lei objetivando delimitar essa área só para a fisioterapia. O Coffito prevê que essas áreas devem demandar mais profissionais nos próximos anos.