A importância da drenagem linfática manual no tratamento de linfedema pós mastectomia. Uma revisão da literatura

1.     Introdução

    O sistema linfático é uma via unidirecional que trabalha em conjunto com o sistema circulatório. Enquanto o sistema circulatório transporta sangue para todo o organismo, o sistema linfático é sua última ramificação, transportando o excesso de líquido e toxinas acumuladas nos espaços intersticiais, promovendo o equilíbrio na circulação do organismo. O sistema linfático é formado por capilares linfáticos, vasos pré-coletores, vasos coletores, troncos linfáticos, ductos linfáticos e linfonodos ou gânglios linfáticos. Todos estes componentes em conjunto tem a função de filtrar e absorver a linfa, para garantir a homeostasia, eliminando do interstício parte das substâncias originadas pelo metabolismo celular, restos celulares e microorganismos (Borges, 2006, p. 344; Valinote et al, 2013).

    O linfedema é gerado pela ineficiência do sistema linfático, influenciado por fatores como a diminuição da pressão osmótica das proteínas, obstrução dos vasos linfáticos, aumento da pressão hidrostática ou amento da permeabilidade capilar. É uma alteração de quadro crônico e progressivo, que pode dar-se devido anomalias que causam deficiência na formação vascular linfática, ou ainda por um incidente de trombose venosa profunda, insuficiência venosa crônica, traumas, úlceras ou danos pós-operatórios. A disfunção congênita no sistema linfático é classificada como linfedema primário, já as disfunções ocasionadas por danificação dos gânglios linfáticos como linfedema secundário.

    O edema é caracterizado pelo aumento anormal de fluído acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células, gerado por patologias sistêmicas ou venosas decorrente de alterações nas forças fisiológicas que controlam o movimento dos fluídos ao longo do leito capilar, pois o deslocamento dos fluídos necessita da permeabilidade da parede capilar, pela diferença entre a pressão hidrostática e oncótica.

    A mastectomia parcial ou total é um procedimento cirúrgico que pode vir acompanhado da linfadenectomia axilar parcial ou total, caracterizado pelo retirada dos gânglios linfáticos. Na mastectomia total, comumente é realizada a linfadenectomia axilar total (LAT), junto com a extração do músculo peitoral maior e menor, e glândulas mamárias, diferente da mastectomia parcial que retira glândulas mamárias, aponeurose do músculo peitoral maior, podendo ou não retirar totalmente os gânglios linfáticos. Decorrente da retirada dos gânglios linfáticos juntamente com a radioterapia axilar e mobilidade do membro superior, ocorre o linfedema no membro superior do lado homolateral à cirurgia (Leal et al., 2011; Begagnol; Dias, 2009).

    Normalmente, o linfedema que ocorre no pós-operatório de mastectomia encontra-se na fase I, onde os sulcos estão presentes, sendo considerada reversível ou na fase II, em que, progredindo fica mais forte, fibrótico com ausência de sulcos e não irreversível. A incidência é de 20% a 30% de ocorrência de linfedema na pós mastectomia (Da Luz; Lima, 2011).

    A Drenagem Linfática Manual (DLM) é uma técnica de massagem que atua no sistema linfático através de manobras na superfície da pele realizadas de forma harmônica, lenta e rítmica no sentido da anatomia e fisiologia do sistema linfático, favorecendo o fluxo linfático alterado, sem causar qualquer desconforto ao paciente (Tacani et al., 2011).Para realização da técnica podem ser utilizados métodos como de Leduc, Vodder e Godoy. A utilização da técnica evidencia a diminuição de edema e linfedemas por facilitação dos fluídos no espaço intersticial por meio da anastomose, proporcionando o equilíbrio das pressões hidrostática e tissulares. Logo após a realização da DLM, deve ser empregada a terapia compressiva, que tem como objetivo a redução do linfedema e manutenção dos efeitos obtidos pela DLM. Posteriormente o tratamento é continuado com a recomendação de meias mais fortes, acima de 40 mmHg, a fim de conservar os benefícios conseguidos pela DLM (Sobreira, 2006).

    No pós-operatório da mastectomia, a fisioterapia tem papel importante iniciando-se desde a fase pós-hospitalar até a fase tardia. O tratamento fisioterapêutico abrange um protocolo extenso e bem elaborado para prevenção e diminuição de linfedema. Apesar de todas as técnicas serem de suma importância, a DLM é a única técnica que se pode iniciar no pós-operatório remoto, e mantém seu destaque mesmo associado a outros métodos no tratamento avançado.

    O objetivo principal da técnica da DLM no pós-operatório de mastectomia consiste na máxima redução de volume do membro superior do lado afetado, ainda com a melhora funcional e estética do mesmo. Pode-se notar imediatamente uma diferença significativa durante a manobra de DLM. Sua utilização é realizada normalmente em 45 minutos, no qual se observa um amolecimento e diminuição do local e regiões proximais, através da inspeção e palpação, demonstrando que porções do excesso de líquido foram eliminados (Da Luz; Lima, 2011).

2.     Objetivo

    Este estudo tem o objetivo de revisar bibliografias, a fim de analisar os benefícios da DLM no pós-operatório de mastectomia, bem como a sua importância para redução do linfedema e manutenção da qualidade de vida de pacientes pós mastectomizados.

3.     Metodologia

    Foi realizado um levantamento bibliográfico em português, de artigos relacionados ao comprometimento do sistema linfático no pós-operatório de mastectomia em mulheres bem como seu tratamento utilizando a DLM. Trata-se de uma revisão de literatura, em artigos entre os anos 2004 a 2014 da base de dados SCIELO e LILACS, por meio de palavras chaves: sistema linfático, drenagem linfática manual, drenagem linfática manual no pós mastectomia, mastectomia, e linfedema no pós-operatório de mastectomia, também utilizando livros clássicos sobre o tema. Este estudo não precisa ser validado pelo Comitê de Ética.

4.     Desenvolvimento

4.1.     Linfedema no membro superior pós-mastectomia

    O sistema linfático é um constituinte do corpo humano que se relaciona intimamente com o sistema venoso, sendo responsável pelo controle da homeostase macromolecular, absorção de lipídios, controle dos fluídos teciduais e função imunológica. Sua principal finalidade é remover líquidos e proteínas dos espaços intersticiais. Rezende et al. (2011), explica que a remoção dos lipídios e proteínas só é permitida através da membrana capilar linfática, que tem maior permeabilidade que a membrana capilar sanguínea, consequentemente, a falência do sistema linfático, resultará no surgimento de linfedema.

    O linfedema decorrente do pós-operatório de mastectomia poderá surgir a qualquer momento, porém, de acordo com Carvalho e Azevedo (2007), sua maior incidência é após seis meses de cirurgia. Depois de instalado, o linfedema pode ser estabilizado, mas não curado. (Leal et al., 2011).

    Rezende et al. (2008), menciona que o linfedema é a complicação mais comum do pós mastectomia, e suas complicações afetam a qualidade de vida das pacientes, no qual, cerca de 15 a 20% das sobreviventes do câncer mamário, convivem com algum desconforto ou diminuição da capacidade funcional dos membros superiores.

    Os sintomas do linfedema que se associam ao incômodo estão relacionados com o aumento de volume do membro, alterações sensitivas, diminuição na amplitude do movimento (ADM) do membro homolateral, predisposição a infecções sistêmicas e locais, alterações na pele e rigidez. Comumente, decorrente destes sintomas ainda desenvolvem redução da auto-estima, problemas com a imagem corporal e aceitabilidade social. (Barros et al., 2013).

    De acordo com Bergmann, Mattos e Koifman (2004) o linfedema pode ser diagnosticado com a anamnese e/ou pelo exame físico. Na anamnese o diagnostico é subjetivo, realizado através de informações passadas pelo paciente. No exame físico o linfedema pode ser diagnosticado pela inspeção, palpação e técnicas específicas. As técnicas específicas principais realizadas são: sinal de cacifo, perimetria e pletismografia da água. O Sinal de cacifo consiste em uma pressão realizada com o polegar na área afetada por dez segundos, se formar uma depressão após a retirada do dedo do local, o edema está confirmado, e poderá ser classificado de 0+ a 4+ (Figura 1) de acordo com o tempo que a cavidade formada desaparecerá, sendo 0+ nenhuma presença de edema e 4+ edema severo (Coelho, 2004). A perimetria é uma técnica realizada através da medida da circunferência de certos pontos de ambos os membros, verificando a diferença entre eles (Figura 2), com isso o linfedema pode ser classificado como leve, quando a diferença for inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e intenso quando a diferença ultrapassar 5 cm (Carvalho; Azevedo, 2007). Na pletismografia da água, o linfedema é constatado pelo deslocamento da água, esta técnica é realizada imergindo o membro dentro de um cilindro com água e verificando a quantidade de água movida dentro do cilindro (Figura 3).

4.2.     Drenagem linfática manual no pós-operatório de mastectomia

    A DLM foi desenvolvida em 1936, pelo biólogo dinamarquês Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder, a partir de técnicas de massagem, realizadas em pacientes que apresentavam aumento dos linfonodos na região cervical devido ao quadro gripal crônico. Notou-se que a realização de alguns movimentos nesta região resultava na melhora do quadro, amplificando a técnica da DLM com a orientação do sentido do sistema linfático. Logo após a publicação da técnica, outros estudiosos complementaram e descreveram outras manobras, somando a este conceito (Godoy; Godoy, 2004).

    Atualmente, a DLM é realizada principalmente, de acordo com duas técnicas: a de Leduc e a de Vodder. Vodder propõe quatro tipos de movimentos sendo eles: círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento do "doador", movimentos giratório ou de rotação. Já Leduc preconiza cinco movimentos: drenagem dos linfonodos, círculo com os dedos, círculo com o polegar, movimentos combinados (polegar e dedos), pressão em bracelete. Contudo, ambas as técnicas são realizadas obedecendo ao trajeto do sistema linfático e executadas de maneira suave, lenta, rítmica, superficial e com as mãos. (Guirro e Guirro, 2004, p. 75).

    Para a redução de grandes linfedemas, em 1999, Godoy descreve uma nova técnica, realizada com a utilização de um rolete que favorece e exerce uma pressão externa sobre maior área da pele acompanhando o sentido do fluxo dos vasos linfáticos, observado na figura 4 (Godoy; Godoy, 2004)

    Independente da técnica a ser realizada, as manobras jamais deveram ser executadas de forma rápida e forte, respeitando a pressão externa máxima de 40 mmHg, promovendo um diferencial de pressão entre as extremidades a fim de favorecer o deslocamento do fluído abarcado no interstício, objetivando repor na corrente sanguínea.

    No tratamento do câncer de mama a DLM tem um papel muito importante, sendo responsável por reduzir o volume do membro superior afetado, gerado pelo esvaziamento de gânglios linfáticos axilares, melhorando, por conseguinte a estética, a funcionalidade e promovendo o bem estar do paciente, comprometidos devido à instalação do linfedema. (Da Luz; Lima, 2011; Leal et al., 2011).

    De acordo com Leal et al.(2011), e Meirelles et al.(2006), a DLM, no pós operatório de mastectomia, é realizada primeiramente pelo processo de desobstrução dos gânglios linfáticos do pescoço, membro superior contralateral a cirurgia e inguinal, seguido de manobras que transportará a linfa dos pré- coletores aos coletores linfáticos, na região do abdome inferior e superior, e membros superiores (Figura 5).

    O tratamento da DLM em pacientes mastectomizadas pode ser empregado tanto na fase intensiva quanto na fase de manutenção. A fase intensiva tem duração de acordo com a gravidade do caso, e pode variar de três semanas até meses, sendo finalizada quando se adquire a redução máxima do volume do membro (parcial e total). Já a fase de manutenção, tem inicio logo após o fim da fase intensiva, e objetiva manter no máximo de tempo as reduções conseguidas. (Leal et al., 2011).

Figura 5. Sentido do fluxo da DLM realizada em pacientes mastectomizadas

Fonte: www.fisioonco.com.br/drenagem-linfatica-manual-especializada

5.     Discussão

    Conforme o presente estudo foi possível constatar que, ainda, pacientes pós mastectomizadas desconhecem a DLM ou não tem conhecimento da sua real importância como tratamento no pós-operatório, e também é pouco utilizada por profissionais como método terapêutico.

    A principal consequência do linfedema é o aumento do membro homolateral à cirurgia, que frequentemente desfigura a imagem corporal, resultando em alterações emocionais e sociais, além de prejudicar a percepção da sexualidade.

    Os estudos que abordaram a DLM como tratamentos pós-operatórios observaram em sua maioria, bons resultados, sendo utilizado de forma associada ou isolada, não obtendo resultados que abordassem a DLM de forma negativa, como demonstrado no Gráfico 1. Em consequência primária, a técnica contribuiu para diminuição de linfedema, diminuição de dor e melhora da hidratação da pele. Como consequência secundária, cooperou para o aumento da ADM do ombro homolateral a cirurgia, volta às atividades de vida diária, e melhora da auto-imagem e imagem corporal.

Gráfico 1. Coluna 1 demonstra a quantidade de artigos pesquisados que citam ou não a DLM como tratamento da mastectomia. 

Coluna 2 demonstra os artigos que utilizaram a DLM de forma isolada ou associada. Coluna 3 demonstra os resultados obtidos com a DLM

    O tratamento realizado na primeira semana se faz de extrema importância, porque reduz significativamente o linfedema, ajudando no controle da fase secundária. Os resultados obtidos após esse período podem ser menos satisfatórios, com efeito de manutenção da redução já conseguida anteriormente. Acredita-se que melhores resultados são conseguidos logo na primeira semana após a cirurgia do câncer mamário, quando aparecem os primeiros sinais do linfedema. (Leal et al., 2011a, 2009b).

    A incidência do linfedema depende de alguns fatores como: extensão da cirurgia, alto índice de massa corpórea, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), uso excessivo do membro, história de inflamação ou infecção, exposição a temperatura altas, alterações circulatórias sanguíneas arterial e venosa. (Barros et al., 2013).

    Observou-se que o tratamento tardio, tem melhores resultados quando a DLM é associada a outras técnicas. A utilização de alongamentos, auto massagem e orientações domiciliares são os métodos associados mais utilizados. Estas condutas acrescentam outros objetivos, como por exemplo, a melhora da funcionalidade do membro, cuidado com a pele, acentuando os efeitos obtidos pela DLM e melhora da qualidade de vida.

    De acordo com Meirelles et al. (2006), os bons resultados da diminuição do linfedema dependem tanto do terapeuta em realizar um bom trabalho quanto do grau do linfedema e a colaboração do paciente em realizar corretamente as orientações recebidas para o cuidado com o membro homolateral a cirurgia.

    A DLM é uma técnica realizada superficial a pele, através de movimentos rítmicos, suaves e lentos no sentido da linfa, drenado somente o líquido intersticial. Tacani, Tacani e Liebano (2011) descrevem que a pressão exercida sobre a pele durante as manobras não deve ultrapassar a 40 mmHg e que jamais poderá ser realizada com movimentos rápidos e rigorosos, que resultem dor e lesões aos tecidos e ao paciente, pois a má aplicação da técnica pode acarretar danos ao sistema linfático, complicações como microvarizes e piora do fibroedema.

    Os efeitos da DLM podem ser percebidos por meio da palpação no momento da realização das manobras, notando-se o amolecimento dos tecidos e a diminuição nas regiões proximais a área afetada. Da Luz e Lima (2011), explica que o primeiro passo é a evacuação que tem início com a desobstrução dos gânglios linfáticos do tronco e pescoço, seguido da captação que direciona a linfa dos pré-coletores aos coletores linfáticos.

    Visto os efeitos e a importância da DLM, se fazem necessários mais estudos sobre os benefícios da técnica no pós-operatório de mastectomia, para um melhor conhecimento da população, e também de profissionais, para que mulheres mastectomizadas possam realizar esse tratamento, melhorando sua qualidade de vida.

6.     Considerações finais

    O câncer mamário é um problema estigmatizante, que deve ser diagnosticado e tratado o mais precocemente possível, em busca de afastar suas consequências. O linfedema é a principal complicação gerada no pós-operatório, e um problema enfrentado pela maior parte de mulheres mastectomizadas, gerando além do dano estético e prejuízo funcional do membro comprometido, alterações emocionais.

    A DLM é de extrema relevância para a redução do linfedema, visto que age diretamente no sistema linfático eliminando o excesso de fluído do espaço intersticial, por isso sua utilização de forma isolada ou associada a outras técnicas, como: fisioterapia complexa descongestiva, compressão pneumática intermitente, bandagens e auto massagem, beneficiando pacientes pós mastectomia (Da Luz; Lima, 2011).

    É perceptível à necessidade de novos estudos que abordem os benefícios bem como a importância desta técnica, para tratamento pós-operatório de mastectomia, visto que é crescente a incidência do câncer de mama, e a consequente complicação desagradável que atinge grande parte das mastectomizadas.

    Diante deste estudo, conclui-se que, a DLM é um recurso fundamental para minimizar os efeitos negativos gerados pela insuficiência linfática, sendo de grande importância na fase inicial ou tardia do tratamento. Entretanto, foi possível constatar que a DLM ainda é pouco reconhecida, por pessoas mastectomizadas, como forma de tratamento básico inicial. Assim, sugerem-se estudos futuros que corroborem com os dados obtidos neste trabalho, com o objetivo de demonstrar a importância da DLM desde a fase inicial do pós-operatório de pacientes mastectomizadas até a fase tardia.

Bibliografia

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Abordagem Fisioterapêutica no Fibro Edema Gelóide: Uma revisão da Literatura

O Fibro Edema Gelóide (FEG) popularmente chamado de celulite¹, afeta a maioria das mulheres^1-5. Além de ser desagradável aos olhos do ponto de vista estético, acarreta problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição das atividades funcionais^1,6. É uma afecção que provoca sérias complicações, podendo levar a dores intensas e problemas emocionais⁷.

O FEG é uma desordem metabólica regional que altera toda a harmonia da pele, tornando-a de aspecto rugoso e sem brilho⁷. Pode se apresentar nos graus I, II e III, e alguns autores preconizam até o grau IV. O grau I ou brando, é de aspecto visível pela compressão do tecido entre os dedos ou sob contração voluntária, e não há alteração da sensibilidade à dor. O grau II ou moderado, é de aspecto visível, já havendo alterações da sensibilidade. No grau III ou grave, as fibras do tecido conjuntivo se apresentam danificadas e a sensibilidade à dor está aumentada ⁸.

O tecido conectivo constitui a derme e é formado por cinco elementos que são células, formações fibrilares, substância fundamental, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. No tecido acometido a circulação se encontra comprometida devido às progressivas transformações ocorridas nesse tecido ⁷.

Por se tratar de um distúrbio estético de etiologia multifatorial, vários são os tratamentos propostos, onde os bons resultados são obtidos quando os procedimentos e recursos são perfeitamente integrados ⁹. Nos últimos 15 anos surgiram vários tratamentos, todas as técnicas são tentativas de melhorar o aspecto da pele e de agir nas etapas que participam da disfunção¹⁰. A fisioterapia dermato-funcional dispõe de modalidades terapêuticas aplicadas no tratamento dessa afecção ¹.

A drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica de massagem executada de forma suave, lenta e rítmica e mobiliza a linfa que se localiza nos tecidos mais superficiais e nos vasos linfáticos¹¹. Como benefícios da utilização do ultra-som, há a fonoforese, que promove a neovascularização com rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas e melhora das propriedades mecânicas do tecido⁸. A corrente russa é uma corrente de média freqüência que auxilia na oxigenação, causa ação de bombeamento sobre os vasos linfáticos e venosos, melhorando, assim, o trofismo muscular¹².

No FEG pode ocorrer um aumento no tamanho e no número de adipócitos, o que causa compressão no sistema venoso e linfático. A endermologia possui uma pressão positiva nos roletes do cabeçote, que, associada à pressão negativa da sucção controlada do aparelho, causam danos às células adiposas, culminando em sua remodelação, sendo indicada, assim, no tratamento do mesmo¹³. Estudos recentes mostram que a radiofreqüência pode produzir a redução do FEG, através de alterações histológicas, sem causar complicações na derme¹⁴.

No presente estudo de revisão de literatura foi levado em consideração a importância de se realizar uma maior investigação sobre os benefícios dos recursos fisioterapêuticos empregados no fibro edema gelóide.

MÉTODO

Este trabalho foi realizado através da análise de artigos científicos indexados no banco de dados dos últimos 10 anos disponível na internet, a partir do sistema SCIELO/ PUBMED/ LILACS e capítulo de livro.

Foram empregadas palavras–chave como fibro edema gelóide, fisioterapia dermato-funcional, celulite e suas similares em inglês, usadas isoladamente ou em combinação. Após essa seleção, novas referências foram obtidas a partir da bibliografia do artigo em apreço, onde cada um foi avaliado, segundo o objeto de estudo, visando obter conclusões gerais. Como critérios de inclusão foram inseridas as coletas dos artigos nos últimos 10 anos, assim como artigos que discorriam sobre o fibro edema gelóide, tratamento e fisioterapia.

Já os estudos que não se apresentavam indexados e que não apresentavam qualidade de ensino metodológico, foram excluídos.

Foram identificados 15 trabalhos experimentais, 6 artigos de revisão e 5 relatos de caso, os quais foram selecionados por abordarem temas concernentes ao objetivo deste trabalho e por estarem de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos. O resultado consistiu em 19 artigos provenientes nos bancos de dados científicos eletrônicos e como referência suplementar foram incluídos 7 artigos das bases de dados ativas e um livro texto.

Os tópicos discutidos incluíram relatar os recursos terapêuticos mais utilizados no FEG. Os textos foram analisados e sintetizados, a fim de se obter informações consistentes relacionadas aos recursos terapêuticos utilizados pela fisioterapia dermato-funcional e seus respectivos benefícios no tratamento.

RESULTADOS

De acordo com a pesquisa nas bases de dados, na tabela 1 foram selecionados 16 artigos referentes às abordagens fisioterapêuticas utilizadas no tratamento do FEG, incluindo os tipos de estudos e os autores. Nos resultados da pesquisa foram encontrados vários tratamentos propostos para o fibro edema gelóide.

A drenagem linfática manual usada isoladamente foi abordada em 3 estudos (2 experimentais e 1 estudo de caso) e a DLM associada com o ultra-som foi citada em 1 estudo de caso. Já a utilização da fonoforese foi relatada em 2 estudos (1 experimental e 1 estudo de caso). A corrente russa é referida em 1 estudo experimental. O ultra-som também foi usado isoladamente em 1 revisão de literatura e 1 estudo de caso. Também foram citadas a radiofrequência em 3 estudos experimentais e a endermologia em 4 estudos (3 experimentais e 1 estudo de caso).

DISCUSSÃO

O USO DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

Em relação à DLM como abordagem no tratamento do FEG, foram encontrados 3 artigos utilizando-a como técnica isolada e 1 artigo associando-se a mesma ao ultra-som. Em um estudo de caso, realizado por Pieri  & Brongholi , após 20 atendimentos, observou-se que a técnica se mostrou eficaz, e alguns dos fatores positivos foi a aceitação da modalidade por parte da paciente, com melhora do aspecto da pele, sensação de peso, cansaço dos membros inferiores e redução da perimetria, porém relatou-se que a melhora foi mais evidente no FEG grau II e ficou evidente que foram necessários vários atendimentos para se observar uma melhora significativa no quadro Os autores ressaltaram a necessidade do desenvolvimento de novas pesquisas com amostras significativas e por tempo mais prolongado¹⁵.

Um estudo com 3 pacientes, com faixa etária entre 18 a 30 anos, feito por Meyer et al. com 20 sessões, realizadas três vezes por semana,em dias alternados, por 60 minutos, mostrou que a DLM contribuiu para uma melhoria no processo de fibrose, promovendo a remoção do excesso de líquido intersticial, onde o contorno de pele se apresentou menos ondulado na ocasião da reavaliação¹⁶.

Em contrapartida, um estudo realizado por Gravena frisa que após uma dezena de sessões, feitas em 3 pacientes, foi obtida uma melhora significativa na aparência da pele e no aspecto de relevo, mas que a partir da 10ª sessão os resultados diminuíram, e após a 20ª cessaram, determinando, assim, em um resultado moderado quanto à aparência, aspecto de relevo e mobilidade da pele na paciente com grau II de FEG, e reduções muito discretas nas pacientes com grau III, onde não apresentou melhora objetiva quanto à aparência, mas houve uma diminuição do quadro de algia à palpação¹⁷.

Foi encontrado na literatura apenas um estudo de caso, realizado por Galvão, que associa a DLM ao ultra-som. Foram realizados 20 atendimentos de 1 hora e meia, três vezes por semana. Após a análise de dados não foi observada a melhora esperada, mas não houve uma piora do quadro do FEG, o que poderia poderia ter ocorrido pelo fato de a paciente ter um aumento de peso de 2,700 kg em relação à primeira avaliação⁷. A diminuição de medidas e dobras cutâneas deu-se pelas aplicações regulares do ultra-som e manobras da drenagem linfática manual, demonstrando que a associação destas técnicas pode ser um recurso benéfico no tratamento do fibro edema gelóide.

Nestes estudos, o número de sessões consistiu de 20 atendimentos cada, preconizando que este é um protocolo de unanimidade entre os mesmos, porém, após estes atendimentos, no estudo de Pieri & Brongholi¹⁵, foi visto que o resultado final consistiu em melhora do FEG grau II, ou seja, a DLM não se mostrou uma abordagem terapêutica com melhora evidente em grau III. No estudo de Meyer et al.¹⁶, o resultado final consistiu de um contorno de pele menos ondulado, com melhoria no processo de fibrose, o que pode se entender que houve regressão de graus mais avançados para graus mais leves ou moderados de FEG.

Apoiando a idéia de Pieri & Brongholi¹⁵, Gravena¹⁷ defende que houve um resultado moderado,com melhora significativa na aparência da pele e aspecto de relevo em grau II, porém decorreu com reduções muito discretas em grau III. Galvão⁷ relata que não ocorreu relevância em relação à melhora do quadro do FEG, mas que também não houve piora.

Observa-se que a DLM pode ser uma abordagem terapêutica de opção no tratamento do FEG, visando a melhora do aspecto da pele, da sensação de peso e cansaço dos membros inferiores e redução da perimetria. Também ocasiona melhoria no processo de fibrose, promovendo a remoção do excesso de líquido intersticial, e proporciona alívio das dores em pacientes com graus mais elevados de FEG, porém preconiza-se que a maior relevância dos resultados positivos ocorreu em pacientes com grau II, objetivando que esta técnica pode não ser tão eficaz em pacientes com grau III.

O USO DO ULTRA-SOM

Os efeitos da fonoforese foram abordados por dois autores. No primeiro estudo, por Federico MR et al., cinco participantes foram selecionadas aleatoriamente, com FEG grau II, submetidas a 16 sessões de fonoforese, realizadas 4 vezes por semana. Os resultados não se mostraram satisfatórios pelo fato de que a indicação do princípio ativo (à base de hera, centella asiática e castanha da índia) foi apropriada para o objetivo terapêutico, porém o tempo destinado ao estudo foi insuficiente para que houvesse uma ação do princípio ativo, além de ter havido a necessidade de um grupo fazendo uso somente de ultra-som com substância de acoplamento (gel comum)¹⁸.

Já no estudo do tipo relato de caso, por Corrêa, utilizando o princípio ativo (cafeína, ginkgo biloba e centella asiática), após 15 atendimentos houve melhora dos graus do FEG e no aspecto geral da pele, mesmo após a reavaliação ter sido realizada no período menstrual, onde é comum ocorrer retenções de líquidos, o que agrava o quadro. A autora frisa que em novos estudos, é importante preconizar uma dieta balanceada e exercícios físicos regulares associados ao tratamento proposto para o FEG1.

No que se trata em relação ao ultra-som utilizado no tratamento do FEG, foram encontrados 2 artigos na literatura. De uma forma geral, no estudo de Menezes, Silva e Ribeiro, foi observado que o ultra-som é eficaz na amenização e diminuição do quadro nas regiões das coxas, abdômen e glúteos¹⁹. No entanto, em um relato de caso feito por Oenning  & Braz, onde foi utilizado o ultra-som com freqüência de 3 Mhz, intensidade de 0,6 w/ cm², modo contínuo, foram necessárias 20 sessões, segundo o autor, para se observar uma melhora significativa, reduzindo o FEG grau I e grau II, diminuindo o aspecto em "casca de laranja", mas houve ênfase ao fato de que se o tratamento fosse associado a dieta, atividade física ou outros recursos, como a drenagem linfática e fonoforese, poder-se-ia obter um resultado mais imediato²⁰.

Federico et al.19 utilizou 16 sessões de fonoforese e relatou que os resultados não se mostraram satisfatórios, já Corrêa¹ utilizou um número de sessões aproximado (15) e relatou melhoras principalmente em grau II. O estudo de Oenning & Braz²⁰ se utilizou de 20 sessões, também dando ênfase a benefícios aos graus I e II. Isso mostra que a fonoforese ou o ultra-som podem trazer aspectos positivos em grau II, mas não tão eficazes em grau III. Não se pode afirmar com absoluta certeza que a fonoforese apresenta melhores resultados que o ultra-som com apenas o gel de acoplamento, devido a escassez de artigos científicos na literatura. Observa-se que a maioria dos estudos acima relata a eficácia do ultra-som.

O USO DA ENDERMOLOGIA

Em relação ao uso da endermologia no tratamento do fibro edema gelóide, foram encontrados 4 artigos. Um estudo experimental, realizado por Figueiredo & Caromano, teve 3 amostras. Participaram da amostra 1 e 2, dez mulheres com idade entre 25 a 54 anos, que foram orientadas quanto à importância da ingestão de líquidos, atividade física regular e controle da alimentação. Já a amostra 3 consistiu de tres mulheres de idade entre 25 e 35 anos, que não foram alertadas sobre as orientações citadas anteriormente. Foram realizadas 20 sessões, três vezes por semana em todas as participantes, entre 30 e 35 minutos. A maior parte das pacientes se mostrou satisfeita com o resultado do FEG, através de questionário realizado pelos autores²¹.

Em outro estudo de caso, realizado por Beramendi, durante 20 sessões, 3 vezes por semana, 30 minutos, com a paciente apresentando graus I, II e III de FEG, obteve como resultado a eficácia deste protocolo, pois ocorreu diminuição e atenuação da presença do FEG, proporcionando uma melhor aparência local²². O autor frisou que a colaboração da paciente em adotar dieta equilibrada e exercícios físicos regulares, beneficia o tratamento.

Em um estudo experimental feito por Guleç²³, em 33 mulheres, com graus I, II e III de FEG, durante 15 sessões, 2 vezes por semana, obteve-se como resultado a melhora da aparência do FEG em apenas 5 pacientes (15%), relatando, assim, que a endermologia é um método moderadamente eficaz na redução do FEG. Na mesma linha de pensamento do autor acima, foi encontrado um estudo realizado por Collis et al., feito por 12 semanas, 2 vezes por semana, num grupo de 35 de 52 pacientes do sexo feminino. Após o tempo de tratamento, apenas 10 indivíduos apresentaram melhora da aparência do FEG, relatando o autor que a endermologia como método isolado não é eficaz nesta disfunção²⁴.

Nestes estudos, a eficácia e resultados positivos da endermologia se mostraram divergentes. Figueiredo & Caromano²¹ e Beramendi²² se utilizaram de 20 sessões, 3 vezes por semana, e apesar do primeiro não objetivar melhora de graus de FEG, o segundo relatou diminuição de graus I e II e atenuação do grau III, concordando,os dois, com resultados positivos no tratamento. Em contrapartida, Guleç²³, com 15 sessões, mostrou que ocorreu pouca involução dos graus, apenas com melhora de 15% no número total dos pacientes do estudo, e Collis et al.²⁴, após 24 sessões, relatou que apenas 10 pacientes dos 35 analisados apresentaram melhora da aparência do FEG. Estes dois estudos corroboram a idéia de que a endermologia pode não ser uma abordagem benéfica no tratamento do FEG.

O USO DA CORRENTE RUSSA

A corrente russa como tratamento para o FEG foi abordada em um artigo, realizado por Borba. A autora realizou 20 atendimentos em 6 pacientes do sexo feminino, na faixa etária de 18 a 45 anos, com graus II e III de FEG, em 3 sessões por semana. A corrente russa era aplicada em glúteos e coxas, utilizando 8 canais (16 eletrodos), por 15 minutos, freqüência modulada 50hz, com parâmetros de 3s de subida, 8s de sustentação, 3s de descida e 12s de repouso.
Obteve-se um efeito satisfatório em 83,3% dos casos, e 16,6% não apresentaram bons resultados. Houve a diminuição dos nódulos e dores antes encontrados em 33% das pacientes. Uma paciente teve regressão do FEG e hipertrofia da musculatura glútea, 2 pacientes que faziam acompanhamento nutricional tiveram uma melhora significativa, 2 pacientes apresentaram redução do fibro edema gelóide, acompanhado de uma hipertrofia glútea significativa, e 1 paciente continuou com o grau II de FEG, pois apresentava flacidez acentuada e não suportava intensidades altas da corrente russa²⁵.
Assim, pontua-se que esse método foi eficaz no tratamento, mas há necessidade de mais pesquisas científicas sobre o tema.

O USO DA RADIOFREQUÊNCIA

Em relação à radiofreqüência como terapia para o tratamento do FEG, foram encontrados 3 artigos relacionados ao tema. No primeiro estudo, feito por Alexiades-Armenakas, Dover e Arndt, realizado com 10 indivíduos, faixa etária entre 32 e 57 anos, com FEG graus II a IV, foram utilizadas 6 sessões, 2 vezes por semana. Houve melhora média na densidade de ondulação do FEG em 11,25%, na distribuição da ondulação de 10,75% e na profundidade da ondulação de 2,5%.  Ao final, todos os pacientes responderam ao tratamento com melhoras significativas indicando que a radiofreqüência é segura na redução do fibro edema gelóide²⁶.

Em um estudo mais recente, realizado por Van Der Lugt et al., 50 pacientes foram tratados em 12 sessões semanais, por 12 minutos nas regiões glúteas. Ao final do protocolo, quase todos os pacientes observaram melhora do FEG, do contorno corporal e da aparência da pele. Os autores frisam que a radiofreqüência melhorou o aspecto geral da pele e FEG, com alto índice de satisfação do paciente²⁷. Em outro estudo, feito por Goldberg, Fazeli e Berlin, 30 indivíduos foram tratados a cada duas semanas, por seis sessões. Os resultados se mostraram positivos, pois 27 indivíduos apresentaram melhora clínica na aparência do FEG, com redução média de circunferência da coxa de 2, 45 cm¹⁴.

Alexiades-Armenakas²⁶ se utilizou de 6 sessões, 10 pacientes, e relatou resultados positivos da radiofreqüência no FEG, com a involução dos graus II a IV que as pacientes apresentavam antes do tratamento. Van Der Lugt et al.²⁷, com o dobro de sessões, cada esta realizada por 24 minutos, em 50 pacientes, detectou a melhora da aparência da pele, sem especificar graus possivelmente afetados pela abordagem.

Com o mesmo número de sessões de Alexiades-Armenakas²⁶, Goldberg¹⁴ relatou melhoras em 27 pacientes dos 30 analisados, com mudanças histológicas na fibrose dérmica. Entre estes 3 artigos houve a comprovação de que a radiofreqüência pode ser um recurso benéfico como abordagem no fibro edema gelóide.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Vários são os tratamentos para o fibro edema gelóide, e, através deste trabalho, pôde-se observar que há divergências quanto à eficácia de alguns tratamentos e tipos de protocolos específicos para cada abordagem ou associação de técnicas. Mas, a maioria dos autores refere resultados positivos no tratamento. Salientando que na literatura há citações que recomendam o uso de terapias associadas no tratamento desta disfunção.

A drenagem linfática manual pode ser uma abordagem de eficácia em graus leves a moderados de fibro edema gelóide, porém, não mostrou resultados extremamente resolutivos em graus avançados.

Estudos mostram a eficácia do ultra-som, relatando benefícios no tratamento, porém não se pode afirmar com absoluta certeza que a fonoforese apresenta melhores resultados que o ultra-som com apenas o gel de acoplamento, devido a escassez de artigos científicos na literatura. Foi visto também que há a necessidade de mais estudos para a investigação da eficácia da endermologia no tratamento do fibro edema gelóide, visto que há divergências de opiniões entre os autores citados nesta revisão de literatura.
Assim como a corrente russa consiste em um método importante no FEG, apresentando resultado positivo no tratamento, a radiofreqüência é uma nova abordagem que vem apresentando aspectos benéficos, porém estas têm a necessidade de mais estudos em relação às mesmas, proporcionando um melhor embasamento científico acerca dos temas.

É importante salientar que a adoção de equilíbrio alimentar, exercícios regulares e hidratação contínua são medidas complementares para qualquer abordagem utilizada no tratamento do FEG, promovendo resultados benéficos e mais eficazes.

A fisioterapia dermato – funcional, por ser uma área recente, necessita de mais estudos científicos, que comprovem os benefícios das abordagens terapêuticas no tratamento do fibro edema gelóide, para a melhoria do bem-estar e auto-estima dos pacientes.

REFERÊNCIAS

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4. Sandoval B. Fibro edema gelóide subcutâneo: qué conecemos de esta entidad clínica? Rev Folia Dermatol 2003; 14(1): 38-42.

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10. Dalsasso JC.  Fibro edema gelóide: um estudo comparativo dos efeitos terapêuticos, utilizando ultra-som e endermologia- Dermovac, em mulheres não-praticantes de exercício físico. Tubarão, SC – Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade do Sul de Santa Catarina; 2007.

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18. Federico MR, Gomes SVC, Melo VC, Martins RB, Laurio MC, Moura RL, Medeiros AG, Souza IA, Veltman JF, Barboza GS, Sá TM, Santana AA,Borges FS. Tratamento de celulite (paniculopatia edemato fibroesclerótica) utilizando fonoforese com substância acoplante à base de hera, centella asiática e castanha da índia. Rev Fisiot Ser 2006, 1(1): 6-10.

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Fisioterapia e os Tratamentos Corporais

Os tratamentos corporais estéticos, associados a fisioterapia, têm como objetivo dar uma melhor definição aos contornos corporais por meio de redução de medidas, combate à celulite, flacidez, gordura localizada e todos os transtornos que comprometem a silhueta.
         
Para saber qual o melhor tratamento a ser seguido em cada caso, visto que não há duas pessoas iguais, se faz necessária a avaliação prévia, para que se possa ter base de qual programa de tratamento da Estética Corporal será utilizado. Essa avaliação deve ser feita por um profissional habilitado!
         
Falaremos a seguir um pouco sobre cada tratamento, para que se saiba as maravilhas que a estética corporal pode fazer pelo corpo.

* Endermologia: Provoca hiperemia (aumento da circulação e absorção) local, melhora a elasticidade, faz uma pressão negativa no tecido adiposo promovendo uma drenagem linfática e um tônus na tela cutânea.

* Ultrassom: Melhora a circulação local por aquecimento ou pelo atrito de ondas ultrassonoras. Equipamento que promove uma desfibrilização da gordura, facilitando o extravasamento do interior celular para o meio intersticial, ou seja, diminuindo o tamanho das células adipocitárias. Faz a fonoforese (introdução de princípios ativos pela utilização das ondas sonoras), auxiliando no processo de cicatrização, muito utilizado nos pré e pós-cirúrgucos, celulites e gorduras localizadas.

* Corrente Russa: Utilizado para estimulação isotônica e isométrica, trabalhando fibras musculares, tonificando-as intensificando a sustentabilidade da malha cutânea depositadas sobre os músculos. Usado para, entre outras coisas, flacidez muscular, drenagem linfática, relaxamento muscular, abdominais, levantamento de glúteos, etc.

* Termoterapia: Mantas térmicas, utilizadas na redução de medidas, facilitando a penetração de princípios ativos pela vasodilatação e pela permeabilidade cutânea. Também muito utilizado nos tratamentos de Thalassoterapia, Hidratação Corporal, nos protocolos de SPAs.

* Eletrolipoforese: Aparelho dotado de várias características que possibilita seu uso em vários procedimentos de ordem estética, principalmente celulites, gordura localizada, aumento da nutrição e irrigação tecidual, consequentemente, aumento do metabolismo local, melhorando a fisiologia da região a ser tratada, melhora as respostas de todas as manobras e uso de cremes de massagens.

* Ionização de Superfície: Equipamento que consegue fazer uma desintoxicação no tecido corporal por meio de suas trocas iônicas em suas células. Com propriedades analgésicas, anti-inflamatórias, vasodilatadoras e vasomotoras.

* Drenagem Linfática: Com finalidade de melhorar o fluxo linfático líquido circulante no organismo, que traz de volta, junto à circulação, retorno pobre em oxigênio e nutrientes. Para isso a drenagem segue um padrão de movimentos suaves e contínuos, ajudando o retorno dessa linfa, cujas toxinas serão eliminadas pelas glândulas e órgãos excretores, voltando ao ponto de partida para se juntar a grande circulação e receber oxigênio e nutrientes. Por ela não ser bombeada pelo coração, o que determina sempre a sua movimentação, é a musculatura. Portanto, a drenagem auxilia no metabolismo e fisiologia de todo o organismo, especialmente nos pré e pós-cirúrgicos.

* Massoterapia: Muito parecida com a drenagem, mas o diferencial fica por conta de que aqui é permitido o uso de cremes ou óleos de massagem mesmo feita de movimentos iguais, mas deslizante, ao passo que na drenagem convencional não se desliza apenas bombeia-se a linfa. Usada em todos os casos de tratamentos corporais estéticos.

* Massagens modeladoras: Há uma gama de massagens modeladoras, seu intuito é sempre ser profundo de movimentos mais vigorosos movimentando a massa corpórea. Para isso existem várias técnicas nas quais são empregadas conforme a necessidade de cada caso ou protocolo a ser seguido.

* Massagens localizadas: Forma mais tradicional de massagem, levando-se em conta a área a ser trabalhada e sua necessidade de força somada ao movimento, normalmente envolve a musculatura e a massa corpórea, também no efeito analgésico e relaxante.

* Tratamento corporal ortomolecular: Tipo de tratamento que é mais específico ainda por se tratar das necessidades individuais de cada um, onde mediante um questionário, chega-se ao diagnóstico específico, só aí então será preparado um tratamento exclusivo de desintoxicação, redução de medidas, etc.

* Gomage Corporal: Pode ser por meio de cremes ou cristais de sais. A técnica de esfoliação no corpo e face é necessária antes de qualquer procedimento estético para preparação da pele, retirando células mortas, ativando a circulação, para se tornar mais receptivas ao uso de cosméticos. Excelente, sem dúvida, deixa a pele macia, brilhante e renovada em qualquer época ou ocasião.

* Tratamento com Gesso: Essa técnica é usada para potencializar todos os procedimentos que necessitam de oclusão para uma melhor absorção dos ativos. Normalmente usado para tonificação de bustos e glúteos.

* Vinhoterapia: O vinho tem propriedades antioxidantes, combate os radicais livres. Excelente nos procedimentos corporais e faciais, como máscaras, peelings, exfoliantes, termoterapia, etc.

* Crioterapia: Método eficaz no combate à flacidez. Tonifica a pele e anexos, normalmente em forma de géis, ou com argila.

Publicado em 28/06/12 e revisado em 04/11/19