Atuação da Fisioterapia Dermato-Funcional em Gestantes
Essas modificações se fazem videntes nos aparelhos cardio-circulatório, digestivo, respiratório, ósteo-articular, além de alterações metabólicas, endócrinas, hematológicas e mamárias. Todas essas transformações aumentam o risco de estrias, celulite, edemas, varizes, manchas, acne e aumento exagerado de peso, podendo então afetar a aparência da gestante. A gestante tende a ter instabilidade emocional, sendo que somado as alterações dermato-funcionais, há um risco de apresentarem baixa auto-estima, o que afetaria de forma negativa a gestação. Atualmente, sabe-se que as gestantes podem realizar tratamentos estéticos, que juntamente com recomendações nutricionais e atividade física, auxiliam a manter uma boa aparência e saúde durante os nove meses. GUIRRO e GUIRRO (1996) afirmam que a fisioterapia aplicada à estética, tem por objetivo tratar eficazmente os distúrbios estéticos. Esta eficácia traduz-se por conhecimento profundo dos principais recursos utilizáveis na estética, o que leva o Fisioterapeuta a avaliar profundamente o problema além de escolher o tratamento adequado. Sendo assim, o fisioterapeuta deve conhecer os recursos indicados e contra-indicados para as gestantes, garantindo assim um tratamento seguro e eficaz. Este artigo tem como objetivos principais discutir o tratamento estético em mulheres gestantes, bem como a importância da atividade física e nutrição destas. Também pretende-se com este trabalho auxiliar os fisioterapeutas a orientarem de forma segura as gestantes quanto a cosméticos, nutrição, atividade física e tratamentos estéticos, esclarecendo suas dúvidas quanto a este tema. Como objetivo final procura-se ressaltar a importância da interação entre o fisioterapeuta e nutricionista nesta área. 2- Fisioterapia Dermato-Funcional em Gestantes 2.1 Alterações Estéticas e Funcionais na Gravidez - Celulite, edema e Varizes: A explicação para as varizes gestacionais, está relacionada principalmente à ação hormonal do estrogênio sobre a parede das veias, associada ao aumento da pressão venosa produzida pelo útero gravídico. Essas alterações venosas podem desenvolver varizes nas pernas, na região do períneo e hemorróidas (MERLO, 2002) Isso dificulta o retorno venoso, o que favorece o aparecimento de varizes e compromete a eliminação de líquidos e toxinas, fatores que estimulam a celulite (MACEDO, 1999). A retenção hídrica também pode ocorrer durante este período, por estas mesmas razões, resultando em edemas, principalmente de membros inferiores (JACQUEMAY, 2000). Outras alterações circulatórias que podem estar presentes são hiperemia e congestão facial. Dois terços das mulheres de cor clara e 10% das de pele escura apresentam dilatações de vasos pequenos principalmente nas regiões de face, pescoço e braços, que são locais drenados pela veia cava superior (BRENNER e POLITI, 1995). O edema aparece principalmente nos pés e tornozelos, sendo que aproximadamente 70% apresentam este no terceiro trimestre (MURRAY, 1990). - Estrias: Estas ocorrem por influência do fator hereditário e por causa do aumento da produção de estrógeno, que compromete a capacidade de regeneração da pele. As estrias costumam aparecer na barriga, nos seios, nas coxas e nas nádegas (SALLET, 2001). As estrias também surgem quando a pele é submetida a uma distensão excessiva, como ocorre durante a gravidez ou quando se engorda e emagrece rapidamente, onde as fibras elásticas e colagênicas do tecido conjuntivo da derme se rompem ou se distendem. O resultado é o aparecimento de linhas lineares dispostas de forma paralela entre si e perpendiculares às linhas de tração da pele (MACEDO, 1999). - Modificações cutâneas: Segundo SALLET (2001) e NADALUTI (2002) a pele se torna tensa, frágil, com aumento da vascularização. Existe maior conteúdo hídrico na derme e hipoderme, tornando a pele mais hidratada. Isto ocorre devido as alterações do estrógeno. Os altos níveis hormonais do organismo durante os meses de gestação também estimulam a produção de melanina e podem causar o aparecimento de manchas no rosto e no colo da mulher, denominado melasma. Clinicamente adota a forma de manchas simétricas nas bochechas e nariz, ou de uma máscara que ocupa toda a face, respeitando a zona ao redor dos olhos, boca e a região próxima ao couro cabeludo. Estas manchas pioram com o sol, e podem desaparecer após a gravidez. Segundo BRENNER e POLITI (1995) a hiperpigmentação ocorre em até 90% das gestantes. Estas afirmam que o melasma ocorre entre 50 a 75% das grávidas. Pode haver aumento da secreção sebácea, resultando em um aumento da oleosidade da pele e suor, podendo ocorrer acne (NADALUTI, 2002). - O ciclo piloso durante a gravidez: A gravidez tem relativamente poucos efeitos sobre o crescimento dos cabelos, apesar das complexidade das modificações endócrinas. Os estrógenos podem escurecer os cabelos durante a gravidez, da mesma forma que ocorre coma a pigmentação da pele. A perda de cabelo aumenta até o primeiro mês logo após o parto e, na maioria dos casos, até o quarto mês. Os cabelos começam a crescer espontaneamente entre 3 a 12 meses após o parto (NADALUTI, 2002). - Peso: A gestação é considerada como um fator de risco para o desenvolvimento de obesidade em mulheres (HINTON; OLSON, 2001). Segundo GOULART e BRICARELLO (2000) a porcentagem de ganho de peso é variável de acordo com a idade gestacional (IG) e com o peso pré-gestacional. Para uma mulher de peso mediano, recomenda-se em ganho de peso médio de 2,5 a 4,5 kg durante as primeiras 20 semanas (cinco meses de gravidez), seguidos por um aumento de 450 g por semana. 2.2- Tratamento das Alterações Estéticas e Funcionais na Gravidez A drenagem linfática é o tratamento estético mais indicado para a gestante. É uma massagem suave e lenta, que ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo e diminui os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da celulite (SALLET, 2001). O período mais freqüente de aparecimento de varizes nas gestantes é após o 4º mês. Sabe-se que nessas condições há, entre outros, maiores riscos de tromboflebite durante a gravidez ou imediatamente após o parto, agravamento da inchaço, piora da dor, sensação de peso e cansaço nas pernas, se comparado às gestantes que não desenvolvem varizes. Entre a medidas mais freqüentemente recomendadas para se controlar este problema estão a ginástica e hidroterapia apropriadas, caminhadas, drenagem linfática, quando em repouso colocar as pernas ligeiramente elevadas, uso de meias elásticas, sapatos confortáveis e reduzir a ingestão de sal, bebidas alcoólicas e comidas codimentadas (MELO, 2002). Para a gestante que não gosta de massagem manual, a dermotonia, uma técnica francesa, pode ser a alternativa. Esta é realizada com um aparelho que faz uma levíssima sucção na pele, com os mesmos efeitos da drenagem manual (SALLET, 2001). Segundo esta mesma autora é a única técnica com aparelho que pode ser usada pela gestante. Esta técnica não deve ser confundida com a endermologia que é um método semelhante, mas feito com sucção bem mais forte, imprópria para o período de gravidez. A aspiração pode causar varizes e na gestação, os vasos ficam mais frágeis, devido ao aumento de volume sanguíneo e alterações hormonais. Manter a pele bem hidratada é a melhor forma de prevenção de estrias. Pelo menos duas vezes ao dia, a gestante deve usar cremes que contenham uréia, vitamina E, lanolina e óleos em sua formulação, sendo que apenas os óleos não previnem de forma eficaz. As máscaras de algas podem ser uma outra opção de tratamento natural e eficaz. A gestante pode utilizar os cremes na hora da massagem. Não deve-se usar hidratantes sobre os mamilos, pois a pele dessa região deve estar mais endurecida para suportar a sucção do bebê na amamentação (CAMBIAGUI, 2001; SALLET, 2001). A corrente russa não deve ser usada na gravidez, pois acredita-se que pode causar contração uterina e antecipar o parto. A drenagem linfática feita por aparelho também só é indicada após o parto, pois esta afirma que não há controle da pressão exercida sobre o corpo. As terapias intradérmicas, ou mesoterapia, feitas com injeções de substâncias, para combater gorduras localizadas e celulites, não devem ser usadas nem no pós-parto, caso a gestante esteja amamentando. Não se sabe se essas substâncias ultrapassam a barreira placentária ou se o bebê as absorve pelo leite materno (SALLET, 2001). Ao realizar massagens ou drenagens, a pressão arterial deve ser controlada, pois a pressão das gestantes tende a ser mais baixa no início da gravidez e pode cair ainda mais, e rapidamente, com tratamentos relaxantes. Se isso acontecer, o perigo é diminuir a quantidade de oxigênio fornecido ao feto (CAMBIAGUI, 2001). Segundo MACEDO (1999), a gestante deve evitar banhos de sol prolongados, utilizando sempre como fator de proteção mínimo 15. Esta é uma forma de prevenção de aparecimento de melasmas. As manchas que permanecerem após a gestação podem ser tratadas com substâncias clareadoras, como hidroquinona, isotretinoína e ácido azeláico, sob orientação de um dermatologista, desde que a gestante não esteja mais amamentando. Além da aplicação desses produtos, deve-se usar filtros solares diariamente e para sempre, para evitar o retorno da mancha, o que é bastante comum. Peelings superficiais feitos com ácidos, também sob orientação do dermatologista, podem acelerar esse processo de dispmentação. Cremes com vitamina C não interferem na gravidez e podem ser usados à noite, para ajudar a clarear a pele ( SALLET, 2001). Segundo um estudo realizado por BALINA e GRAUPE (1991) o tratamento com ácido azeláico mostrou-se satisfatório em 65% das pacientes. Os peelings químicos devem ser evitados por pessoas que tenham couperose, manchas elevadas e poros proeminentes, e com quelóide (BRENNER e POLITI, 1995) O ácido retinóico é contra-indicado durante a gestação, pois de acordo com estudos realizados com ratos indicou uma diminuição do peso e perímetro encefálico nos ratos que fizeram uso da substância, mesmo em pequenas doses. Mesmo em uso tópico não deve ser usado, pois é absorvido pela corrente sanguínea (SINGH et al, 2001). O ácido glicólico também deve ser evitado, pois não há estudos suficientes sobre o seu efeito em gestantes, porém acredita-se que em pequenas doses pode ser utilizado (NADALUTI, 2002). Para cuidar de possíveis acnes, deve-se indicar para a gestante lavar o rosto com sabonete à base de enxofre, fazer limpezas de pele (os cremes usados não devem conter ácidos) e utilizar produtos indicados para peles oleosas, geralmente na forma de gel (MACEDO, 1999). Segundo American Academy of Dermatologists (2000) a isotretinoína, utilizada para tratamento de acne de grau elevado, é contra-indicado durante a gravidez pois afeta o coração do feto. LEVINE e LLOVITE (1994) indicam a colocação de prótese de silicone apenas quando a mulher já tiver parado de amamentar, assim como qualquer outra cirurgia plástica, mesmo facial. Para diminuir a ansiedade, melhorar o sono, diminuir o estresse e até diminuir a dor o parto, pode-se realizar acupuntura, acupressão, aromaterapia ou massagem (CHARLISH, 1996). A massagem pode ser realizada em decúbito lateral ou com a paciente semi-sentada, sendo que deve-se adaptar a posição de acordo com o bem-estar da paciente. A massagem sueca auxilia também na redução do edema e melhora a circulação (OSBORNE, 1995). 3- Aspectos nutricionais em gestantes Do ponto de vista calórico, a recomendação da Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989) tem sido adicionar 300 calorias à dieta normal, com início no segundo trimestre da gestação. Mulheres que iniciam a gravidez com baixo peso ou adolescentes (com menos de cinco anos pós-menarca) devem aumentar sua ingestão calórica em 300 calorias desde o início da gravidez, sendo que a ingestão de proteínas deve ser aumentada. As necessidades calóricas são maiores em gestações múltiplas. A recomendação de cálcio adicional na dieta tem como objetivo proteger a mineralização óssea, assim como prevenir intercorrências como hipertensão arterial e pré-eclâmpsia. (GOULART e BRICARELLO, 2000). Nas refeições, devem ser incluídos alimentos ricos em ferro-heme (carnes, fígado de boi, miúdos de galinha, rins, coração) e ferro não heme (feijão, vegetais folhosos escuros, como folha de beterraba, espinafre e couve) e, simultaneamente, alimentos ricos em vitamina C (caju, manga, goiaba, laranja, limão, maracujá, acerola, mamão, pimentão) (GOULART et al, 2000). Ingerir menos quantidade de alimento a cada refeição e aumentar o número de ingestões diárias, evitando-se deitar imediatamente após as refeições produz bons resultados na redução de azias, enjôos e vômitos. Deve-se também ingerir água gelada para aliviar azia e evitar alimentos gordurosos. Se a gordura do leite não for bem tolerada, pode-se utilizar o leite desnatado. Restringir a ingestão de líquidos uma ou duas horas antes e após as refeições (GOULART e BRICARELLO, 2000). Segundo GOULART et al (2000) a deficiência nutricional da gestante pode acarretar repercussões tanto no organismo materno como no recém-nascido. O ganho de peso neste período pode ser evitado fazendo-se um acompanhamento nutricional associado ao exercício físico. Segundo ESCHENBACH (2003) a hidroterapia é uma ótima opção de atividade para as gestantes. A autora conclui que entre inúmeros benefícios e com poucas desvantagens com relação ao exercício executado em terra, as atividades físicas realizadas no ambiente aquático estão conquistando gestantes que buscam, além de bons resultados estéticos. 4- Conclusão A gestação é sem dúvida um período de grandes mudanças emocionais e físicas. A Fisioterapia Dermato-Funcional juntamente com Recomendações Nutricionais e atividade física, proporciona a gestante uma melhor aparência e bem-estar, atuando eficazmente em muitas destas mudanças, tendo como conseqüência uma melhor qualidade de vida durante o período gestacional. Referências: American College of Obstetricians and Gynecologists: Nutrition during pregnancy. ACOG Tech Bull,179, 1993. American Academy of Dermatologists. 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