Abordagem Fisioterapêutica: Tratamento de Celulites e Erisipelas


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A importância da fisioterapia na área dermatológica, onde pacientes sofrem qualquer tipo de patologia, é de auxiliá-los no tratamento em geral e até mesmo aumentar sua auto-estima durante todo esse processo de reabilitação, prevenção e correção, onde esses objetivos visam a qualidade de vida e bem-estar destes pacientes. Como se sabe o fisioterapeuta não atua sozinho, e sim, com outros profissionais da saúde, que juntos garantem o sucesso de todo tratamento, para que futuramente não haja seqüelas nem recidivas.

Material e métodos: Descreve-se neste trabalho uma pesquisa bibliográfica onde foram consultadas as bases de dados Lilacs, Medline e Scielo, nos anos de 1996 a 2006, além de outras fontes impressas e eletrônicas de cunho científico, usando as seguintes palavras chave: erisipelas, celulites, celulite e erisipela.

Resultados: Observou-se que nos casos de celulite e erisipela, o fisioterapeuta atua fazendo drenagem linfática manual e compressões pneumáticas local para a melhora da circulação linfática, edemas e redução da dor, com isso trazendo o benefício e a funcionalidade local.

Discussão: Conforme proposto pelos artigos selecionados, o diagnóstico precoce e o tratamento fisioterápico e medicamentoso são essenciais para evolução do quadro clínico dos pacientes com celulite e erisipela.

Conclusão: Conclui-se que a fisioterapia apresenta importância nestes casos de celulite e erisipela, pois seu tratamento adequado, através de manipulações e orientações, traz ao paciente bem estar e qualidade de vida.

PALAVRAS-CHAVE: celulite, erisipelas, celulites e erisipelas.


1. INTRODUÇÃO

A pele é constituída pela epiderme, derme e, para alguns, também pelo tecido celular subcutâneo (TCSC). Cumpre funções vitais no organismo, e a sua falta parcial ou total pode ser incompatível com a vida, como o demonstram os grandes queimados. Destacamos entre essas funções, a de barreira, a de extenso órgão sensorial, a de importante elemento na regulação térmica e na atuação do Sistema Imunológico (Souza, 2003).

Segundo Souza, 2003, a celulite é uma infecção da derme e tecido celular subcutâneo, caracterizada por eritema, edema e dor, geralmente causada pelo estreptococo betahemolítico do grupo A e S. aureus nos adultos e H. influenza tipo B em crianças com menos de 3 anos de idade. Ocorre próximo a feridas cirúrgicas, úlceras ou sobre pele normal. Já os episódios recorrentes ocorrem por anomalias linfáticas e/ou venosas determinadas por surtos de celulite anteriores, cirurgia de ressecção dos nódulos linfáticos ou mesmo irradiação.

A presença de lesão eritematosa com calor, edema e dor já faz suspeitar de celulite. O isolamento do agente é difícil. Clinicamente o paciente pode apresentar febre, leucocitose com desvio à esquerda e aumento de VHS.

Erisipela é um tipo de celulite superficial caracterizada por placa infiltrada, bem circunscrita de pele que apresenta eritema, calor e dor. Os locais mais freqüentes são a face, couro cabeludo e os membros inferiores. O principal agente é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, seguido pelo do grupo B. Há febre, mal-estar geral, náuseas, vômitos, alteração do hemograma com leucocitose, desvio à esquerda e aumento do VHS (Renata Mie Oyama Okajima, e cols., 2004).

Em alguns casos, vesículas e bolhas podem se formar na superfície da lesão. As erisipelas podem originar-se de feridas, traumas, pústulas e todas as condições que possibilitem a disseminação do estreptococo como aquelas ligadas à queda de resistência (diabetes mellitus, desnutrição, etc...) se utilizar membros.

As principais complicações das erisipelas e celulites recorrentes estão ligadas ao edema elefantiásico que quando persistente, origina a elefantíase nostra e a elefantíase nostra verrucosa.

O diagnóstico é geralmente feito em bases clínicas, pois o exame bacterioscópico é difícil. São realizados exames mais específicos em casos mais graves que afetam ainda mais a circulação local (Cubillos, 2003).

No tratamento, normalmente, o paciente deve permanecer em repouso, receber analgésicos e antibióticos se necessário. No caso de bolhas e exsudação da pele, costuma-se utilizar compressas de permanganato de potássio. Quando se trata dos membros inferiores, é útil a posição em Trendelemburg. A drenagem linfática manual é utilizada pelos fisioterapeutas para a melhora da circulação sanguínea e linfática e a diminuição do edema.

Nos adultos, o objetivo é utilizar antibióticos dirigidos para estafilococos

e estreptococos, e o principal exemplo é a penicilina procaína que é utilizada durante 10 a 15 dias. Ainda podem ser usadas a cefalosporina, a eritromicina e uma penicilina resistente, ou seja, a dicoxacilina. Nos casos graves utiliza-se outra penicilina resistente à penicilinase, a nafcilina e nos indivíduos alérgicos, a vancomicina. Nos casos em que se suspeita da presença de germes gram negativos, utiliza-se a gentamicina ou tobramicina.

A fisioterapia entra como forma de tratamento através de drenagem linfática manual e pressoterapia, para diminuir dores, edemas e melhorar a circulação linfática (Patrice, e cols, 2000).

Nas crianças, a terapia para o H. influenza deve ser instituída. Os principais antibióticos são: ampicilina, cuja resistência varia de 5 a 30%, as cefalosporinas de segunda geração como o cefuroximide ou de terceira geração como ceftriaxona com boa penetração no líquor e atividade contra H. influenza tipo B produtores de beta-lactamase. Nos casos recorrentes, a eritromicina (250 a 500 mg 12/12h) e a fenoximetilpenicilina (250 a 500 mg 12/12h) podem ser úteis.

Os cuidados de prevenção e recidiva também são importantes para a melhora do paciente, principalmente se o paciente tiver consciência, cuidados e colaborar com todo processo de tratamento a ser realizado.


2. DESENVOLVIMENTO

2.1 REVISÃO DA LITERATURA

2.1.1Erisipela e Celulite

A erisipela é uma forma de celulite superficial estreptocócica que geralmente ocorre nos membros, em uma área de pele lesada, onde surge erupção, vermelhidão, inflamação e dor, acompanhada de pequenas bolhas. Já a celulite é uma infecção primária da pele que causa uma placa discretamente dura, eritematosa e quente, onde suas bordas são avançadas (Sampaio e Rivitti, 2001).

Essas duas formas de infecções são causadas pelos Streptococcus que são os beta-hemolíticos do grupo A e podem apresentar tendência a recorrer periodicamente no mesmo local como face, membros superiores ou inferiores. Muito raramente, quadros clínicos semelhantes podem ser produzidos por Staphylococcus aureus. É infecção universal, não tendo prevalência maior em determinado grupo etário. (Disponível em http://www.hc.ufpr.br/acad/clinica_medica/dermatologia/piodermites.htm#Erisipela)

A penetração do estreptococo na pele ocorre por soluções de continuidade, onde o organismo entra pela pele através de uma picada ou fissura e depois prolifera e dissemina localmente. Com freqüência são encontradas placas edematosas vermelhas, quentes e intumecidas nas extremidades, mas estas podem ocorrer em qualquer lugar do corpo. (Disponível em http://www.hc.ufpr.br/acad/clinica_medica/dermatologia/piodermites.htm#Erisipela)

A diferença entre a celulite e a erisipela, é que na celulite as bordas não são tão definidas quanto na erisipela e as recidivas são raras. Inicialmente ocorre como eritema local, que rapidamente evolui para infiltração depressível da área. Pode haver rompimento do tecido, com eliminação de pus e material necrótico. Quando se apresenta como abscesso, há tendência a circunscrição e supuração, quando se apresenta como flegmão, há tendência a difusão do processo. As complicações incluem gangrena, abscesso metastático e septicemia (Disponível em http://www.derma.epm.br/aula03/celulite.htm).

2.1.2 Manifestações clínicas

A instalação e evolução do processo é rápida, acompanhando-se de sinais e sintomas gerais de infecção como edema (inchaço), febre elevada (39º C se a infecção for se agravando), náuseas e vômitos, mal estar em geral, dor e vermelhidão na parte atingida (Disponível em www.alicc.org.br/cancer_mama.php).

A área acometida é eritematosa, edemaciada, quente e dolorosa. Também podem existir bolhas (erisipela bolhosa). Esta região apresenta borda nítida e avança com a prograssão da moléstia. Pode haver surtos repetidos de erisipela na mesma região (recidivante). O linfedema ou mesmo a elefantíase podem ocorrer como conseqüência dos surtos recidivantes (Sampaio e Rivitti, 2001).

Na celulite o processo é semelhante ao da erisipela, porém é mais profundo. É comum observar-se linfagite e como conseqüência o indivíduo pode advir supuração profunda e septicemia (Sampaio e Rivitti, 2001).

2.1.3 Diagnose

O diagnóstico é feito apenas pelo exame clínico, analisando os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, podendo tentar o isolamento do estreptococo e fazer o acompanhamento da evolução da doença (Sampaio e Rivitti, 2001).

Mas caso haja a necessidade, devido à evolução das patologias que podem se tornar mais graves, nas erisipelas e celulites, a confirmação diagnóstica, obtida por cultura, ocorre em baixa porcentagem dos casos. A coloração por Gram de esfregaços do exsudato, do pus, do líquido ou aspirado da bolha ou da lesão pode evidenciar bactérias. As culturas podem ser realizadas com a coleta do aspirado, do fragmento da borda da lesão primária, ou ainda do sangue (Souza, 2003).

Alterações hematológicas, como a leucocitose e a elevação da VHS são observadas. O exame dermatopatológico auxilia na exclusão de dermatoses inflamatórias não infecciosas. A histologia do tecido excisado define a presença e extensão da infeccção do tecido, sendo um exame útil para o diagnóstico da celulite criptocócica e sua cultura é comprobatória (Souza, 2003).

Entre os exames de imagens, a ressonância magnética auxilia no diagnóstico da celulite infecciosa, aguda, grave, diferenciando entre piomiosite, fasciíte necrotizante e celulite infecciosa com ou sem abscesso. O exame radiográfico das áreas envolvidas se prestam a identificar a presença de gás nos tecidos e o comprometimento difuso desses tecidos (Souza, 2003).

2.1.4 Tratamento

O repouso no leito é essencial, principalmente se a área acometida for de membro inferior, servindo para reduzir o inchaço. Pode ser necessário o enfaixamento local para diminuir o edema mais rapidamente (Disponível em http://www.erisipela.com.br).

A droga de escolha para o tratamento é a penicilina ou sulfa, para eliminar a bactéria causadora. Sua dose é variável, de acordo com a intensidade do quadro. Após a fase aguda, para prevenir recaída, é conveniente administrar penicilina ou sulfa por três a quatro semanas. É necessário que o doente mantenha o membro elevado para não haver edema e em casos de alergia a penicilina ou sulfa, administrar antibióticos como eritromicina e cefalosporinas (Sampaio e Rivitti, 2001).

Medicações de apoio, como antiinflamatórios, antifebris, analgésicos e outras que atuam na circulação linfática e venosa são importantes para o controle de alterações secundárias causadas pela erisipela e celulite (Disponível em http://www.erisipela.com.br).

A limpeza adequada da pele, eliminando a proliferação da doença e tratamento das lesões da pele para o fechamento da porta de entrada da bactéria, são necessários para a melhora dos sintomas (Disponível em http://www.erisipela.com.br).

O tratamento cirúrgico é indicado em poucos casos, geralmente quando não há melhora dos sintomas com os medicamentos e/ou fisioterapia (Disponível em www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf).

2.1.5 Atuação Fisioterapêutica

O fisioterapeuta utiliza a drenagem linfática manual e a compressão pneumática intermitente para melhorar, através da "massagem", a circulação linfática (Disponível em www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf).

A realização de exercícios conforme recomendação e orientação do fisioterapeuta é importante para a recuperação, desde que feita regularmente e com cautela para que não se tenha dores posteriores, evitando o calor profundo ou superficial, bem como água quente devido à infecção local. Também deve-se tomar cuidado para não haver fraturas, entorses ou contusões no local (Disponível em http://unaccam.org/linfedema.asp).

A compressão pneumática (pressoterapia) é uma técnica que baseia-se na utilização de bombas pneumáticas. O problema fundamental das bombas pneumáticas é que não permitem a preparação (evacuação e estimulação) dos quadrantes do lado a que pertence o membro edematoso e do quadrante adjacente a esse de modo a que este seja capaz de receber o excesso de fluido descarregado do membro afetado. As bombas "amassam" o membro afetado (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).

A utilização desta técnica pode produzir efeitos contrários se houver uma inadequada regulação da pressão da bomba podendo provocar a interrupção da circulação dos vasos linfáticos já debilitados, num sistema linfático afetado (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).

Como as bombas não são eficazes em vencer a fibrose (proliferação do tecido conjuntivo que resulta no endurecimento do membro edematoso), tendem a irritar a pele como resultado da ação de bombeamento, a qual aumenta por sua vez o risco de celulite e linfagite (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).

Nenhum aparelho, por mais sofisticado que seja, pode substituir a mente e as mãos treinadas de um fisioterapeuta de Drenagem Linfática Manual, no tratamento de erisipela e celulite. O fisioterapeuta, é instruído sobre a fisiologia do sistema linfático e a fisiologia patológica que é única em cada paciente. Ele quem determina o melhor processo de tratamento para melhorar a circulação sanguínea e linfática do local acometido que se encontra edemaciado (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).

2.1.6 Como evitar a erisipela e celulite

  • cuidar bem da pele (lavar e secar bem e manter limpa a região de pernas e pés principalmente);
  • evitar andar descalço;
  • evitar traumatismos e cortes;
  • tratar micoses para não haver infecções;
  • usar medicamentos prescritos pelo médico e não por conta própria;
  • proteção do local afetado para não haver processos inflamatórios mais graves.

(Disponível em www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf)

2.2 DISCUSSÃO

O diagnóstico precoce de celulite e erisipela são fundamentais, pois permite que seu tratamento seja eficaz, levando a uma rápida recuperação e bem estar do paciente. O descuido do tratamento pode levar a recidivas e complicações graves dos quadros clínicos.

Segundo os autores dos artigos pesquisados, o objetivo do tratamento de celulite e erisipela são: diminuição de dor, diminuição de edema, retorno da funcionalidade local e bem estar do paciente.

De acordo com o artigo de Patrice Y. Nesse, após anos de estudos, concluiu-se que a drenagem linfática manual e as compressões junto com os tratamentos de pele e exercícios específicos, geralmente são referências para completar o tratamento fisioterapêutico visando a recuperação do paciente.

Nas literaturas consultadas, o tratamento das patologias estudadas através das compressões e drenagens, mostram sua eficácia principalmente com a atuação do fisioterapeuta, reafirmando o artigo de Patrice.

Sabe-se que para o tratamento desses quadros clínicos ser eficaz, a fisioterapia como a atuação de outros profissionais da saúde é muito importante, mas nos artigos pesquisados de maneira geral, não é especificado a importância detalhada das formas de tratamento não medicamentosa, em sua maioria, apenas citam os medicamentos utilizados para o tratamento e eliminação do agente causador.


3. CONCLUSÃO

Conclui-se que a partir dos artigos analisados e as pesquisas bibliográficas que a celulite e erisipela são patologias da pele que se não tratadas podem se tornar graves e mais dolorosas. E mesmo que tratadas, cuidados devem ser tomados, principalmente quanto à higiene da pele para não haver recidiva.

O tratamento combinado de orientações medicamentosas, fisioterapêutica e prevenção, reduzem o grau dos sintomas, assim como a assistência e informação sobre cuidados para a melhor reabilitação do paciente.


4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SAMPAIO S. A. P. , RIVITTI E. A . Dermatologia. 2a. edição. São Paulo: Artes Médicas; 2001.

www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf - acesso em 14/03/2006.

www.alicc.org.br/cancer_mama.php - acesso em 14/03/2006.

http://www.derma.epm.br/aula03/celulite.htm - acesso em 14/03/2006.

http://www.hc.ufpr.br/acad/clinica_medica/dermatologia/piodermites.htm#Erisipela- acesso em 20/04/2006.

www.alicc.org.br/cancer_mama.php - acesso em 20/04/2006.

http://www.erisipela.com.br/ - acesso em 18/05/2006.

http://www.unaccam.org/linfedema.asp - acesso em 18/05/2006.

SOUZA C. S. Infecções de tecidos moles – Erisipela, Celulite, Síndromes infecciosas mediadas por toxinas. Medicina, Ribeirão Preto;36(2/4):351-356,abr./dez. 2003 – acesso em 14/03/2006 – BIREME

OKAJIMA, R. M.O.; FREITAS, T. H. P.; ZAITZ, C.- Estudo clínico de 35 pacientes com diagnóstico de erisipela internados no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Anais Brasileiros de Dermatologia, vol 79 nº. 3- Rio de Janeiro – Maio/Junho 2004.

VILLAVERDE, R. R.; LARIOS, B. M.; RODRÍGUEZ, E. P.; MELGUIZO, J. B.; SÁNCHEZ, M. C. M.-Erisipelas de repetición y linfedema congénito bilateral. Revista Clínica Española; 203(8):403-405, 2003.

CUBILLOS, A. F. –Celulitis y erisipela: Manejo em atención primaria. Revista Chilena de Infectologia, VOL 20 nº.2 – Santiago – 2003.

BOUVET, A. – Dermo-hypodermites nécrosantes: données microbiologiques et pathogéniques. Ann Dermatol Venereol;128:382-389, 2001.

GIRAUDON, B. B.-L'érysipèle: prévention primaire et secondaire. Ann Dermatol Venereol;128:368-375, 2001.

NEESE, P. Y. – Management of Lymphedema. Lippincott's Primary Care Practice – 4(4):390-399, Julho/Agosto 2000.

Referências Bibliográficas dos anexos

www.unaccam.org/lin05.jpg - acesso em 19/05/2006

www.medicosdeportugal.pt/ content_files/cms/im... – acesso em 19/05/2006

www.nucleoterapeutico.com.br - acesso em 19/05/2006

www.abcancer.org.br/ imagens/braco1.jpg – acesso 19/05/2006

www.nlm.nih.gov - acesso em 19/05/2006

www.albanesi.it - acesso em 19/05/2006

www.fhalcorcon.org - acesso em 19/05/2006


5. ANEXOS

Exemplo da atuação do fisioterapeuta na drenagem linfática manual.

www.unaccam.org/lin05.jpg

Compressão e Drenagem Drenagem Linfática Manual

www.medicosdeportugal.pt/ content_files/cms/im... www.nucleoterapeutico.com.br

Drenagem em membro superior

www.abcancer.org.br/ imagens/braco1.jpg

Erisipela

www.nlm.nih.gov

Erisipela

www.albanesi.it Erisipela

www.fhalcorcon.org

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