Artigo: Intervenção fisioterapêutica nas sequelas de drenagem linfática manual iatrogênica: relato de caso
Diversas técnicas de massagem e terapias manuais têm sido usadas ao longo dos tempos para tratar condições inestéticas. Atualmente, devido ao maior interesse da população por tratamentos que melhorem os contornos corporais, as adiposidades localizadas e o fibro edema geloide, tem havido grande procura por diferentes recursos terapêuticos e massagens ditos como "redutores" ou "modeladores"1-4.
Por conta disso, observa-se uma crescente oferta destas técnicas em serviços e clínicas de estética, muitos destes gerenciados ou aplicados por profissionais não qualificados, os quais, aproveitando-se da popularidade das técnicas de drenagem linfática, têm seduzido um público cada vez maior, com falsas promessas de melhora imediata da condição estética e do bem-estar5.
Também têm surgido, de forma crescente, relatos de pacientes que frequentam estes serviços sobre características obscuras destas práticas em que são submetidos, em especial das técnicas de drenagem linfática, executadas de forma iatrogênica com manobras extremamente vigorosas, provocando dores intensas e equimoses, gerando um intenso sofrimento e complicações como microvarizes, piora do fibro edema geloide e deslocamento de trombos6.
Este panorama, que beira a margem do conhecimento científico, não apenas põe em risco a saúde da população7, como também pode contribuir para o descrédito e a desvalorização da Fisioterapia Dermato Funcional perante a sociedade leiga e científica.
Em função disto, os propósitos deste estudo foram apontar as sequelas da utilização iatrogênica da técnica de drenagem linfática manual em uma jovem caucasiana e verificar os efeitos da intervenção fisioterapêutica no tratamento destas.
METODOLOGIA
Descrição do caso
Voluntária do gênero feminino, 27 anos, caucasiana, queixa-se de dores e hematoma na região lateral da coxa esquerda. Relata que se submeteu a uma sessão de drenagem linfática manual (DLM), com finalidade estética há dois dias e cujas manobras, caracterizadas por deslizamentos e amassamentos "fortes" e "rápidos", foram executadas durante 75 minutos nas regiões do abdome e das coxas. Refere ter sentido dor intensa durante todo o procedimento, porém de modo insuportável na região lateral da coxa esquerda, solicitando a interrupção da técnica, porém a dor não cessou e, após algumas horas, notou o aparecimento de hematomas e inflamação na região.
Ao exame físico, observou-se uma equimose importante na região lateral da coxa esquerda, medindo aproximadamente 28 x 9,5 cm (comprimento x largura), telangiectasias, microvaricosidades e petéquias esparsas em ambas as coxas e pernas, com índice de massa corporal IMC 23,75 kg/m2, biotipo ginoide, pele fototipo II de Fitzpatrick e dor de forte intensidade (7,5 na escala visual analógica - EVA)8 à palpação suave, tumefação tecidual local (edema ++/4; moderado), consistência do tecido subcutâneo levemente aumentada, temperatura discretamente elevada e sinal de Godet negativo9.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), n° 13428829.
Objetivos e condutas
Frente a esse quadro, os objetivos terapêuticos foram reduzir o quadro inflamatório, a dor, o edema e as equimoses, por meio das seguintes condutas fisioterapêuticas:
- Ultrassom 3 MHz, pulsado com ciclo de trabalho de 20% (2 ms on, 8 ms off), densidade de potência de 0,4 W/cm2 (Spatial Average Temporal Peak - SATP), frequencia de repetição de pulso de 100 Hz, área de radiação efetiva (Effective Radiation Area - ERA) de 5 cm2, aplicado de forma circular, uniforme, ininterrupta e lenta (aproximadamente 4 cm/segundos) com gel acoplante (polímero carboxivinílico). A área selecionada foi a região central da equimose, dividida em dois quadrantes, Q1 (inferior) de 57 cm2 e Q2 (superior) de 47 cm2 de área aproximada, durante 11 e 9 minutos, respectivamente. O tempo foi calculado de acordo com a fórmula: tempo = área/ERA x 1,510. O ultrassom utilizado foi o Sonacel Expert® de 3 MHz, calibrado com dosímetro de precisão (Ultrasonic Power Meter, modelo UPM-DT10), ambos da Bioset Indústria de Tecnologia Eletrônica Ltda, Rio Claro, SP, Brasil.
- DLM, técnica Leduc e Leduc11 durante 20 minutos na coxa esquerda, com pressão suave (de aproximadamente até 40 mmHg, aplicada por profissional experiente e previamente treinado) e velocidade lenta (aproximadamente uma manobra a cada cinco segundos), executando-se dez manobras nos nódulos linfáticos supraclaviculares e nos inguinais esquerdos, manobras em reabsorção (Résorption)11 na coxa medial, anterior e lateral até a extremidade distal da equimose, repetindo-se dez vezes a cada 5 cm, retornando com manobras em chamada (D'appel)11 até a região proximal da coxa, com a mesma distância e repetição e finalizando com 10 manobras nos nódulos linfáticos inguinais esquerdos.
As orientações gerais foram: evitar novos traumas e temperaturas muito elevadas no local.
Procedimentos de avaliação
A evolução da dor foi quantificada por meio da EVA8, do edema, por meio da inspeção e palpação9, e das equimoses por registro fotográfico com câmera digital de 7.2 megapixels, modelo DSC-W110 Sony®, posicionada perpendicularmente a 30 cm da coxa esquerda12, para graduação do espectro equimótico de Legrand du Saulle13, ambos coletados antes dos procedimentos terapêuticos a cada atendimento.
RESULTADOS
Foram realizadas nove sessões de tratamento até a alta da voluntária, num período total de 14 dias, executadas no 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 10º, 11º, 12º e 16º dias após a lesão, seguindo-se as mesmas condutas.
Observou-se que a dor da voluntária inicialmente de forte intensidade (7,5) passou a ser moderada (5,0) após a 1ª sessão, de fraca intensidade da 5ª (3,0) à 10ª (1,0) sessão e cessou na 11ª, mantendo-se ausente até a alta, conforme apontado na Figura 1.
O edema diminuiu após a primeira sessão, passando de moderado (++/4) a leve (+/4) e regrediu completamente na quinta sessão. O aspecto da equimose teve evolução gradativa, com discreta diminuição da tonalidade vermelho violácea do segundo ao sexto dia pós-lesão, porém com importante redução da tonalidade vermelho violácea para verde-amarelada do 6º ao 11º dia e clareamento quase total do 11º ao 16º dia, permanecendo apenas discretas equimoses verde-amareladas no bordo lateral do quadrante inferior. No 16º dia, verificou-se a presença de telangiectasias e microvaricosidades na área da lesão, sendo que a voluntária declarou não apresentar tais lesões antes do procedimento iatrogênico inicial. As Figuras 2, 3 e 4 ilustram a evolução do edema e das equimoses.
DISCUSSÃO
Apesar da existência de versões adaptadas e evoluídas relacionadas à DLM, que são aprimoradas por diferentes escolas científicas ao longo da história, conforme achados e pesquisas experimentais de anatomia, fisiologia e fisiopatologia do sistema linfático, as manobras devem ser sempre leves, superficiais, lentas, pausadas e repetitivas, drenando apenas o líquido intersticial dos tecidos mais superficiais do corpo e a rede de plexos linfovenosos subpapilares, intradérmicos e hipodérmicos, localizados entre as camadas da pele e tela subcutânea. Devido a isto, a pressão exercida sobre a pele do paciente deve ser de até 30 a 40 mmHg14-16.
O que ocorre nas diversas situações de seu uso, em indivíduos saudáveis ou com doenças e lesões, são adaptações de alguns componentes da técnica, conforme o quadro clínico individual vigente, porém sem descaracterizá-la16-21. Os edemas, linfedemas e outros distúrbios correlacionados podem apresentar um caráter inestético, e a melhora clínica destas condições patológicas normaliza a função dos órgãos e sistemas orgânicos, influenciando, consequentemente, a aparência corporal dos indivíduos e, despertando grande interesse na população pela DLM.
Aproveitando-se disto, muitos serviços de estética e embelezamento nos últimos anos passaram a oferecer estes tratamentos ao público, sendo notificados, no estado de São Paulo (até outubro de 2007) pelo Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Terceira Região (CREFITO 3), cerca de 1.300 estabelecimentos, que faziam o uso indevido do termo drenagem linfática e ofereciam a técnica sem profissionais habilitados5.
A voluntária, quando questionada se o profissional que a atendeu era habilitado, respondeu negativamente, o que denota a necessidade de fiscalizações constantes dos Conselhos Regionais de Fisioterapia e a execução de campanhas educativas para a população.
Godoy, Belczack e Godoy22 alertam que várias técnicas de massagem são utilizadas de maneira inadequada e denominadas falsamente de DLM, causando prejuízos aos pacientes, como Casley-Smith et al.14 relatam que uma DLM mal aplicada é um dos piores impedimentos para a função do sistema linfático. Além disso, ela apresenta contra-indicações, oferecendo alto risco para a saúde, no caso da não-observância destas e/ou despreparo técnico-científico dos profissionais que a utilizam.
Outras técnicas de massagens hiperemiantes e de descolamento subcutâneo, utilizando manobras com maior pressão que a DLM, são indicadas como coadjuvantes para o tratamento de algumas disfunções estéticas, porém, devem respeitar a integridade dos tecidos manipulados e a sensibilidade dolorosa dos pacientes, especialmente daqueles que apresentam fragilidade capilar23, como no caso da voluntária em questão.
A propósito, segundo Heckel apud Boigey24,"[...] a idéia muito difundida, há uns 20 anos, de amassar os nódulos e as placas de celulite através de beliscão energético indo até a equimose, é a prova de um incurável obscurantismo", mostra que há quase 90 anos já se descrevia que as técnicas de massagem dos tecidos superficiais com fibro edema geloide (celulite) e adiposidades localizadas devem ser realizadas de forma leve, superficial, branda e agradável, respeitando sua integridade, para não produzir equimoses e tampouco dor excessiva, uma vez que a ruptura das fibras elásticas e a formação de processos inflamatórios pioram ainda mais o estado dos tecidos comprometidos23,24.
Observou-se, neste caso, que a aplicação iatrogênica da DLM provocou um intenso processo inflamatório associado à equimose na região lateral da coxa esquerda e que, mesmo após a intervenção fisioterapêutica, persistiram lesões como telangiectasias e microvaricosidades, conforme relato da voluntária, corroborando com a inadequação deste tipo de recurso manual e demonstrando que pode provocar danos sérios à funcionalidade tecidual e à própria condição da estética corporal.
Além disso, a mesma também foi submetida à massagem na região abdominal e, embora nã o tenha apresentado equimoses subcutâneas, foi exposta aos riscos apontados por Trotter25, que descreve outro caso de iatrogenia por massagem vigorosa para finalidades estéticas, de maior gravidade. O caso de uma mulher de 39 anos, submetida à massagem corporal profunda na região abdominal, incluindo o quadrante superior direito, que após 24 horas apresentou desconforto abdominal vagal, náuseas e dores no ombro direito, sendo hospitalizada com alterações graves do hematócrito, células brancas, albumina, enzimas hepáticas, tempo de protrombina e um grande hematoma de 14 x 18 cm no lobo hepático direito detectado por tomografia. Em seguida, foi tratada com transfusão de sangue e nos seis meses seguintes a mesma emagreceu 10,4 kg em função das náuseas e estado febril, mesmo em regime de internação.
Outras sequelas, como necrose de tecido adiposo26, perda auditiva neurossensorial após massagem no músculo trapézio, lesão da artéria vertebral27, deslocamento ureteral, síndrome interóssea anterior, pseudo-aneurisma arterial poplíteo28, também vêm sendo referidas, mesmo que sejam de forma isolada e em número reduzido.
Entretanto, estes casos não podem ser negligenciados26,27, merecendo destaque e atenção da população, autoridades e das associações de fisioterapia dermato funcional, que também devem se sensibilizar e contribuir para a eliminação deste panorama, pois, segundo a Resolução CREFITO-3 nº 27, de 29 de setembro de 2007, a técnica de drenagem linfática deve ser exercida por fisioterapeutas para a promoção da saúde e proteção da integridade física da pessoa humana7.
A redução da dor verificada pela EVA, demonstrada na Figura 1, pode ter ocorrido pela resolução do edema29 e do quadro inflamatório incentivado pela ação pró-inflamatória do ultrassom, que estimula a liberação de mediadores químicos como a serotonina, por aumentar a permeabilidade da membrana das plaquetas, e a histamina pela degranulação de mastócitos, bem como fatores de crescimento de fibroblastos pelos macrófagos, dentre outros eventos que aceleram a fase inflamatória, evoluindo mais precocemente para a fase proliferativa do reparo tecidual30-33.
Soma-se aos efeitos do ultrassom, a ação antiedematosa da DLM devido à descompressão das terminações nervosas, além do efeito vagotônico com ação sedativa e analgésica, desencadeada pelos estímulos parassimpáticos, provenientes das manobras da técnica20,23. Neste caso, foram utilizadas inicialmente as manobras de reabsorção (Résorption)11, que aceleram consideravelmente a reabsorção do edema e de macromoléculas pelos linfáticos iniciais, aumentando a formação de linfa. Em seguida, foram realizadas as manobras de chamada (D'appel)11 que exercem efeito de aspiração linfática, aumentando o transporte da linfa recém-captada ao longo dos vasos linfáticos, conforme preconizado por Leduc, Bourgeois, Leduc34,35.
Quanto à evolução da equimose da coxa esquerda, observou-se sua resolução com sete sessões de atendimento, provavelmente porque o ultrassom acelera a reabsorção de edemas e hematomas e atua, de forma fibrinolítica e trombolítica36,37. Berná-Serna et al.36 relatam um caso parecido com o deste estudo, porém, a voluntária de 62 anos apresentava um hematoma na bainha do reto abdominal de 12 x 8 cm e foi tratada com ultrassom 1 MHz, 1,5 a 2,0 W/cm², 8 a 12 minutos, pulsado com ciclo de trabalho de 20%, cinco vezes por semana, reduzindo de 12 para 5 cm em apenas um mês, quando comparado ao tratamento convencional de três meses ou mais.
Selecionou-se a frequência do transdutor de 3 MHz, pois a energia ultrasônica é absorvida entre 1 ou 2 cm de profundidade38, o que é suficiente para atingir a lesão da coxa esquerda da voluntária, diferentemente de Berná-Serna et al.36, que utilizaram 1 MHz, pois o hematoma estava em uma região mais profunda. Ademais, a 3 MHz a energia ultrasônica é absorvida três vezes mais rápido que a 1 MHz38, podendo-se em casos subagudos considerar o tempo em 1,5 a menos do resultado obtido10. Assim, viabiliza-se a prática clínica com relação ao tempo de aplicação, especialmente neste caso, cuja área da equimose era muito extensa. O ciclo de trabalho de 20% foi estipulado devido ao tratamento ter iniciado ainda na fase aguda, na qual não se deseja a produção e o acúmulo de calor, promovidos pela modalidade contínua38 e corrobora com o utilizado por Berná-Serna et al.36.
A persistência das discretas equimoses verde-amareladas no bordo lateral do quadrante inferior, no 16º dia, pode ter ocorrido por esta área ser a mais distal dos nódulos inguinais esquerdos e por apresentar menor número de coletores linfáticos, dificultando a reabsorção, além de ser uma região com mais adiposidade nas mulheres, o que facilita o acúmulo de líquido intersticial, edemas ou lipedemas. De acordo com o espectro equimótico de Legrand du Saulle13, após 16 dias, a pele já tende a obter a cor natural novamente, fato que culmina com a remissão espontânea, a qual pode ter colaborado com os resultados observados, independentemente do tratamento fisioterapêutico.
CONCLUSÃO
A aplicação iatrogênica da técnica de DLM, no caso estudado, desencadeou intenso processo inflamatório associado à equimose na região lateral da coxa esquerda, telangiectasias, microvaricosidades, petéquias, dor de forte intensidade e edema, demonstrando a inadequação deste tipo de recurso manual, o que pode provocar danos sérios à funcionalidade tecidual e à própria condição estética corporal da voluntária, além da possibilidade de prejuízos à saúde.
O ultrassom associado à DLM favoreceu a reabsorção do edema e da equimose, estimulou a resolução do processo inflamatório e aliviou a dor, verificando-se a efetividade da intervenção fisioterapêutica em apenas algumas das sequelas provocadas pela iatrogenia, sem desconsiderar que a remissão espontânea dos sinais e sintomas também pode ter contribuído para tal fato.
A DLM, independentemente da finalidade ou estilo de técnica, respeita a anatomia e fisiologia do sistema linfático e a integridade dos tecidos superficiais. Para tanto, deve ser executada de forma suave, lenta e rítmica, sem causar, em hipótese alguma, danos ou lesões aos tecidos e dor ao paciente. Por isso, cabe ressaltar a importância de conscientizar os fisioterapeutas que atuam com este procedimento para que o aplique de forma adequada, evitando tais iatrogenias, bem como a necessidade do desenvolvimento de ensaios clínicos controlados para avaliar a efetividade das técnicas fisioterapêuticas realizadas.
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Rogério Eduardo TacaniI; Pascale Mutti TacaniII; Richard Eloin LiebanoIII
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